Por lo tanto, son los factores de riesgo de crecimiento los que adquieren importancia en el diagnóstico precoz de melanoma.
Estos factores son: 1) presencia de síntomas visuales; 2) desprendimiento de retina exudativo; 3) pigmento naranja; 4) tumor cercano o en contacto con el nervio óptico; 5) espesor tumoral mayor de 2 mm.
Cuando están presentes los cinco factores, el tumor tiene 26 veces más chances de crecer, y por lo tanto de provocar metástasis.

En síntesis, realizar un diagnóstico diferencial entre nevus coroideo y melanoma coroideo dependerá del tamaño, localización y características morfológicas del tumor. Para melanomas medianos o grandes, la oftalmoscopía binocular indirecta, la ecografía y en menor grado la RFG, harán en conjunto un diagnóstico con muy bajo margen de error. Son los tumores pequeños, de menos de 3 mm de espesor, los que presentan más dificultades diagnósticas. Se debe pensar con criterio oncológico: en primer lugar se encuentra la vida del paciente; en segundo, el ojo como órgano y recién en tercer lugar la visión; por ese motivo es que tenemos en cuenta los factores de riesgo de metástasis y crecimiento para realizar diagnóstico y tratamiento precoces.

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Es así como la tríada básica (break up time, rosa de bengala, test de Schirmer) fue evolucionando hasta hacer cada vez más necesaria la implementación de nuevas y modernas técnicas que permitan llegar al correcto tratamiento de esos pacientes. En este sentido, el laboratorio de superficie ocular es un aliado fundamental del médico oftalmólogo.

Muestreo

Lactoferrina y lisozima lagrimal:. Son exámenes de laboratorio para evaluar la calidad lagrimal. Cuanto más severo es el ojo seco, más disminuidas estarán estas pruebas. En pacientes con síndrome de Sjögren estas dos determinaciones están sumanente bajas.

IgA secretora lagrimal: Es la inmunoglobulina predominante en las secreciones externas. Previene la adherencia de bacterias a la superficie de la mucosa, neutraliza virus y toxinas en el film lagrimal, regula el desarrollo de la flora normal y previene la potencial colonización por flora patógena. Los pacientes con conjuntivitis virales –por clamidias o por bacterias— presentan a la IgA lagrimal aumentada.

IgE lagrimal: Es un excelente marcador de alergia ocular. Aproximadamente el 70 por ciento de los alérgicos oculares tienen la IgE lagrimal aumentada. Cuando el paciente tiene alergia sistémica, en que el ojo es uno de los órganos de choque, la IgE sanguínea y lagrimal generalmente están aumentadas, mientras que si la alergia es sólo ocular, la IgE sanguínea será normal y la lagrimal, aumentada.

Citología de impresión: Es un examen para evaluar la capa superficial de células de la conjuntiva. La técnica para obtener las muestras es por impresión sobre acetato de celulosa, que tiene la propiedad de adherir la capa superficial de células de la conjuntiva, sin que sea traumático para el paciente. Los pacientes con ojo seco tienen, de acuerdo con la severidad del cuadro, una disminución o ausencia de células caliciformes asociada muchas veces con metaplasia de células epiteliales. Los individuos con conjuntivitis alérgicas tienen células caliciformes en cantidad normal o aumentada, células epiteliales sin alteraciones y frecuentemente se observan eosinófilos. En pacientes con irritación ocular por uso prolongado de fármacos tópicos y con meibomitis, es típico encontrar una disminución importante de células caliciformes y células epiteliales sin metaplasia pero con ruptura de las uniones intercelulares.

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El término excímer se obtiene de la combinación de las palabras inglesas "excited" y "dimmer". En un comienzo fue utilizado para describir una molécula excitada con dos átomos iguales (un dimmer). Cuando en 1976, IBM desarrolló el primer láser de gas noble-halógeno utilizó este nombre para designarlos, el cual se sigue usando a pesar de que estos láseres utilizan como medio activo una combinación de dos elementos diferentes en lugar de un dimmer.
Si bien hace quince años esta palabra era prácticamente desconocida, a partir de ella se produjeron muchos avances en la oftalmología, cuyos aspectos técnicos trataremos de reseñar aquí.

El efecto de la emisión láser sobre la materia depende esencialmente de tres factores: la longitud de onda, la densidad de energía (fluencia) y la duración de la emisión.
El elemento principal en lo referente al efecto ablativo es la longitud de onda de la emisión. La profundidad de la ablación depende directamente del grado de absorción de la energía emitida por parte del material o tejido (en este caso el estromal).
Se ha encontrado particularmente que la absorción de estos tejidos es muy alta en el ultravioleta cercano (<300 nm). Por ejemplo, la absorción en el estroma corneal para una longitud de onda de 193 nm es del orden de un micrón cuando la fluencia es mayor a 50 mj/cm2.
El efecto de la fotoablación puede explicarse resumidamente: la energía de cohesión química de la mayoría de los componentes orgánicos es de 2 a 6 eV. La energía de cada fotón del láser de excímer es ArFl es de 6.4eV, la cual es suficiente para destruir compuestos orgánicos, dando como resultado un plasma de materia ionizada. Los fragmentos atómicos y submoleculares son calentados por la energía residual del pulso, haciendo que la materia convertida en fase gaseosa recalentada sea eyectada del área tratada a velocidades supersónicas (lo que provoca un sonido muy particular durante la ablación). La característica crucial de este proceso es que los tejidos son removidos casi sin dejar residuos y con un muy pequeño daño térmico en el tejido restante.

Para generar un láser hacen falta tres componentes básicos: una cavidad resonante, un medio activo y una excitación. La cavidad resonante es el recipiente donde se encuentra el medio activo. Tiene dos espejos opuestos y paralelos, uno de reflexión total y otro semiespejado por donde se produce la emisión láser. El medio activo puede ser un sólido, un gas y hasta un líquido. La excitación puede ser eléctrica o luminosa, continua o pulsada.
Los excímeres son láseres de estado gaseoso, excitados eléctricamente y pulsados. El gas tiene una vida muy corta dentro de la cabeza excímer ya que éste se contamina con los materiales de los electrodos que generan la alta tensión (excitación). Para prolongar la vida del gas se lo hace circular por medio de una turbina interna. La longitud de onda para ablacionar tejido corneal determinada por todos los fabricantes es 193 nm, que se obtiene utilizando gas argón fluorado como medio activo. La frecuencia de disparo oscila entre 5 y 200 hz, según el fabricante.

No todos los excímeres son iguales. Existen dos características rectoras que limitan la utilidad: la homogeneidad del láser y su fluencia. Los excímeres pueden ser homogéneos o no-homogéneos. Los primeros proveen una densidad de energía constante a todo lo largo de sección. Los rayos no-homogéneos pueden ser irregulares, gausianos o gausianos inversos. Un rayo irregular no presenta un patrón uniforme de energía, uno gausiano libera mayor energía en el centro y menos alrededor de los bordes, mientras que uno gausiano inverso libera menos energía centralmente.
Para el caso particular de la ablación corneal sería óptimo un rayo homogéneo para así poder remover igual cantidad de tejido a lo largo del área afectada. Lamentablemente los excímeres son por naturaleza no-homogéneos y requieren sofisticados sistemas de transmisión ópticos para ser útiles en cirugías refractivas.

Para obtener un excímer de uso refractivo se debe contar además con un hardware complejo. El excímer oftalmológico está compuesto por los siguientes componentes: la cabeza láser, el sistema de gases, el sistema de delivery y el microscopio. Otro importante subsistema que debemos tener en cuenta es el de control de la fijación. Ya hablamos de la cabeza láser, donde se produce la emisión, así como también de la necesidad del cambio de gases. Esto último se logra con el sistema de gases —por lo general, automático—. El sistema no sólo garantiza el ciclo de vaciado y llenado de la cabeza, sino que lo hace sin contaminar al gas fresco por el de desecho. Incluye a las botellas en un compartimento interno totalmente estanco para evitar la contaminación del ambiente (el argón fluorado es altamente tóxico). La etapa de vaciado cuenta con filtros halógenos que retienen las partículas de fluoridro del gas desechado con el objeto de expulsar al ambiente solo la parte no contaminante. Todos los fabricantes usan prácticamente el mismo concepto para el cambio de gases, con algunas variaciones de diseño y/o gases, ya que en algunos equipos se utiliza helio como "gas de limpieza".
Los sistemas de fijación han evolucionado de la mano del avance de los sistemas de delivery, los cuales dan origen a las diferentes generaciones de excímeres.