a) alérgicos: endoalérgicos (parásitos y gérmenes intestinales, hongos, estafilococos y estreptococos); exoalérgicos (alimentos, polvo, pólenes y otros inhalantes);

b) no alérgicos: factores climáticos, digestivos, endocrinos, de irritación mecánica y psicológicos. Las lesiones se localizan en las zonas salientes del rostro (frente, pómulos, mentón), cuero cabelludo y cara externa de los miembros. Comienza con eritema, vesículas (lesión elemental), y por el rascado aparecen costras y escamas. El prurito es intenso. Dentro de las manifestaciones oftalmológicas puede haber lesiones en párpados y conjuntiva, se ha observado la presencia de catarata en los pacientes tratados con corticoides; aunque la catarata subcapsular posterior también se da en pacientes con eczema atópico que no han sido tratados con corticoides.

El diagnóstico se hace basándose en la presencia de datos mayores: prurito, morfología y distribución de las lesiones, tendencia a la cronicidad, historia familiar o personal de atopía; y datos menores: xerosis, intertrigo retroauricular, pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan, queratocono, reactividad inmediata a las pruebas cutáneas, elevación de la IgE, lo que sugiere que está relacionada con la inmunidad humoral, a diferencia del eczema de contacto en el que participa la inmunidad celular.

La evolución es variable, aunque tiende a ir atenuándose con el correr de los años.

A diferencia del atópico, necesitamos un factor que desencadene la patología, todo depende del excitante y poco de la predisposición. El eczema por contacto puede ser: irritante, alérgico, fototóxico o fotoalérgico. Los más frecuentes son el irritante (80%) y el alérgico (20%), que están muy relacionados entre sí.

El eczema irritativo no es inmunitario, necesita la presencia de un contactante (cremas, cosméticos, patilla del lente, cinta adhesiva en los parches), pero también depende del individuo y del medio ambiente. La topografía de las lesiones es específica, aparece en el lugar de aplicación del contactante, son predominantes las pústulas, hay pocas vesículas, el prurito no es tan intenso, en cambio presentan ardor o dolor.

El eczema alérgico es inmunitario (inmunidad celular), las lesiones pueden producirse fuera del sitio del contacto, son típicas las vesículas y el prurito intenso.

Para establecer el diagnóstico es necesario considerar la profesión u ocupación del paciente, pasatiempo, el sitio de localización de la dermatosis y si la eliminación del posible excitante acarrea la desaparición de la lesión, y si una nueva exposición la despierta.

En ambos tipos de eczema el tratamiento debe realizarse en forma conjunta con el dermatólogo, consta de: baño, soluciones antisépticas y astringentes, corticoides tópicos y sistémicos, antihistamínicos, antibióticos en caso de infección agregada. Además en el eczema de contacto es importante eliminar el alérgeno.

La frecuencia de aparición de lesiones oftalmológicas varía entre un 3 y un 50%. Puede manifestarse inicialmente sólo por la parte oftalmológica en un 20% aproximadamente. En un 50% aparecen primero las lesiones dermatológicas y en el resto en forma combinada.

Si se usan, deben ser de baja potencia y por corto tiempo, pero teniendo cuidado en su empleo. En cambio, en forma tópica los corticoides mejoran el cuadro oftalmológico. Para el caso de lesiones severas se pueden realizar parches esclerales, recubrimiento conjuntival en las perforaciones y eventualmente queratoplastia. Además es importante evitar los factores agravantes.
Muchas veces hay errores diagnósticos porque el oftalmólogo no sabe reconocer lesiones de piel. Por lo tanto es importante la consulta frecuente con el dermatólogo para poder hacer el diagnóstico precoz.

1. Gatti, J.; Cardama, J. Dermatología topográfica. Buenos Aires, 1993, p. 359-360.
2. Gatti, J.; Cardama, J. Eczema. Buenos Aires, 1993, p. 99-110.
3. Gelmetti, C.; Marra, G.; Schianchi, R. Le alterazioni oculari nella dermatite atopica. Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia 122 (1987): 491-494.
4. Gómez Orbaneja, J. "Toxo-alergodermias exógenas y endógenas". En: Casanovas, J.; Vilanova, X. Dérmato-oftalmología. Barcelona, 1967, p. 215-230.
5. Uehara, M. Infraorbital fold in atopic dermatitis. Archives of Dermatology 117 (1981): 627-629.
6. Uehara, M.; Sato, T. Atopic cataract induced by severe allergic contact dermatitis on the face. Dermatologica 172 (1986): 54-57.

El Diabetic Retinopathy Study (DRS), el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) y otros grandes estudios realizados en las últimas décadas han demostrado que la panfotocoagulación de la retina es el tratamiento por excelencia de la retinopatía diabética en sus estadíos más avanzados.
Los objetivos de la panfotocoagulación son: estabilizar la retinopatía y prevenir la pérdida visual severa. Estos objetivos se consiguen efectuando una cierta cantidad de disparos que en distintos trabajos varían enormemente en número, tamaño y demás características. En casi todos se describe –dentro de la técnica– el número y el tamaño de los disparos a realizarse, dejando la impresión de que con esta "receta" uno podrá conseguir el resultado buscado en todos los casos.
El ETDRS define a la panfotocoagulación de la siguiente manera: "1200 a 1600 disparos de 500 µm realizados desde dos discos de diámetro de la fóvea hasta el ecuador, separados entre ellos por un espacio equivalente a la mitad del disparo".
En cambio, ciertos trabajos hablan de cifras muy variables, llegando en varios casos a definir 6500 o más disparos, lo que representa una enorme diferencia numérica con los estudios iniciales.
Por otro lado, es muy frecuente en la práctica clínica recibir pacientes que padecen una retinopatía incontrolable, pese a una intensa panfotocoagulación con más de 1000 disparos, como si sólo el número de disparos importara.

4 × 3,1416 × (24mm/2)2 × 2/3 = 1200 mm2

Con lo que comprobamos que con igual número de disparos podemos tratar una superficie 25 veces mayor, con sólo variar el diámetro del mismo.
La mayoría de los lentes utilizados para hacer la panfotocoagulación producen un cambio de tamaño del spot cuando éste llega sobre la retina:

Por lo tanto, si agregamos el factor del lente, tendremos variaciones notables en la cantidad de retina tratada.

Estas cifras nos permiten ver que si hacemos realmente 7000 disparos de 500 µm con un lente cuadrasférico, estaremos tratando aproximadamente 5 veces cada punto de la retina.

Dentro de estos cálculos debemos tener en cuenta que siempre hay un porcentaje muy variable de disparos que no son efectivos: "no marcan".

Panfotocoagulación moderada: 400 a 650 disparos de 500 µm, dejando otros 500 µm (un disparo) entre un disparo y otro. Quema el 20% de la retina tratada.

Panfotoagulación intensa (completa): 1200 a 1600 disparos de 500 µm, dejando otros 250 µm (½ disparo) entre un disparo y otro. Quema 35% de la retina tratada.

La absorción de la luz por la retina depende de la pigmentación del ojo, transparencia de los medios, longitud de onda y estado del aparato.

La intensidad debe ser la mínima para dejar marcar. Los disparos "blancos" producen más complicaciones inmediatas y tienden a producir un escotoma mayor, puesto que tiende a quemar todas las capas de la retina, incluida la capa de fibras. Además, la cicatriz producida por el disparo tiende a crecer en relación con la intensidad del mismo.

La panfotocoagulación debe incluir desde fuera de las arcadas vasculares temporales hasta el ecuador, como mínimo, respetando los vasos, especialmente las venas.

El número, el tamaño, la duración y la potencia de los disparos, así como la lente utilizada en la panfotocoagulación, no tienen importancia. El objetivo principal es el control de la retinopatía diabética y esto depende fundamentalmente de la superficie de la retina tratada.

Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. Am. J. Ophthalmol. 91 (1976): 383-96.

Diabetic Rethinopathy Study Reserach Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: the second report of Diabetic Retinopathy Study findings. Ophthalmology 85 (1978): 82-106.

Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical aplication of Diabetic Rethinopathy Study Findings. Report nº 8. Ophthalmology 88 (1981): 583-600.

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early treatment diabetic retinopathy study design and baseline patient characteristics. Report n° 7. Ophthalmology 98 (1991): 741-756.

Reddy, V. M.; Zamora, R. L.; Olk, R. J. Quantitation of retinal ablation in proliferative diabetic retinopathy. Am. J. Ophthalmol. 119 (1995): 760-6.

Reddy, V. M.; Zamora, R. L.; Olk, R. J. A comparison of the size of the burn produced by the Rodenstock and Goldmann contact lenses [letter]. Am. J. Ophthalmol. 112 (1991): 212-4.

En el número de mayo de 1971 de la revista Archives of Ophthalmology (vol. 85, p.565-569) Harvey Lincoff y Richard Giesser publicaron un informe sobre el análisis de 1000 casos consecutivos de desprendimiento de retina llegados al New York Hospital–Cornell Medical Center.
En la introducción los autores afirmaban que, ya que el desarrollo de un desprendimiento de retina secundario a un desgarro está gobernado por la ley de gravedad y limitado por factores anatómicos como la ora serrata y la papila, se podía predecir dónde encontrar el desgarro original deduciendo su localización a partir de la forma del desprendimiento.

Dividieron los casos en distintos grupos:

1. Desprendimientos superiores nasales o temporales que no cruzan la hora 12

2. Desprendimientos inferiores y falso desprendimiento inferior.

¿Dónde está es desgarro? Los desprendimientos que abarcan la hora 12 se originan en desgarros localizados en la misma hora 12 o cerca. En el 93% de los casos el desgarro se encuentra en un triángulo cuyo vértice contacta con la ora serrata a hora 12 y la base coincide con el ecuador hasta intersectar hora 11 y hora 1. (Figura 5)

Apuntes y notas al pie

1. El trabajo original se publicó con algunos errores que luego fueron corregidos con una posterior fe de erratas, pero que pueden confundir al lector inadvertido.

2. La división entre desprendimiento de retina que cruzan hora 12 es una adaptación libre ya que el trabajo original se refiere al meridiano de hora 12, lo cual también podría confundir.

3. Las predicciones se cumplen poco y nada cuando el agujero está localizado en el polo posterior o en presencia de cicatrices y adherencias.

El examen del Consejo Internacional de Oftalmología se realiza desde hace 7 años. En estos momentos cursa una etapa de renovación y de introducción en la educación de posgrado para todos los que deseen practicar la oftalmología en cualquier parte del mundo. Desde hace cinco años casi 4.000 médicos de 57 países han realizado esta evaluación.

El International Council of Ophthalmology es el cuerpo ejecutivo de la Federación Internacional de Sociedades Oftalmológicas y entre sus tareas primordialeas está el objetivo de que todos los países trabajen para concensuar estándares internacionales en la educación de todos los oftalmólogos durante y después de su entrenamiento. Este examen es parte de ese proceso.

El examen consta de dos partes: la primera se especializa en ciencias básicas, óptica y refracción y la segunda, ciencias clínicas.

La primera parte consta de 100 preguntas de elección múltiple (multiple choice): ochenta corresponden a ciencias básicas y veinte tratan de óptica y refracción. Cada pregunta tiene 5 respuestas que deben ser contestadas como verdadero o falso. Es decir, se deben responder 500 preguntas de "V o F" en total, dentro de un tiempo límite de 3 horas. El temario incluye anatomía del ojo y la órbita, neuroanatomía visual, principios generales de fisiología y embriología vinculados con la práctica oftalmológica, fisiología, farmacología, patología y microbiología ocular.

El examen de ciencias clínicas es diferente. Consta de 200 preguntas de elección múltiple con 4 posibles respuestas al enunciado donde sólo una es correcta y el tiempo máximo estipulado es de 4 horas. Para poder llegar a esta instancia se debe haber aprobado la primera etapa (se puede rendir con ciencias básicas aprobado y en el mismo turno repetir óptica y refracción). Los temas considerados son: medicina general relacionada con el ojo, patología y tumores oculares, neuroftalmología, oftalmología pediátrica, órbita , párpados y sistema lagrimal , ojo externo y córnea, inflamación y uveítis, glaucoma, cristalino y cataratas, retina y vítreo.

El texto original está en inglés, pero se puede solicitar traducción al español, francés, alemán o portugués. En Argentina el examen fue en inglés, pero se han hecho arreglos para que la próxima edición incluya la traducción a nuestro idioma.

Los escritos son enviados a Gran Bretaña donde se corrigen en forma anónima. Después de 60 días los correctores remiten los resultados. Se califican de tres formas: a) aprobado con mérito, b) aprobado y c) reprobado. Agregan también el porcentaje de respuestas correctas por tema y una evaluación personalizada de cada examen. Su costo es de 180 y 260 dólares para la parte básica y la clínica, respectivamente. Posteriormente remiten los certificados y las calificaciones discriminadas según los distintos temas.

El grado de dificultad de las preguntas es como en la mayoría de los exámenes: las hay fáciles ,comunes y difíciles, pero si uno logra hacerse de un tiempo prudencial para estudiar y practicar con los libros de multiple choice, se puede lograr el tan deseado PASSED.

En la página siguiente presentamos algunas preguntas semejantes a las del examen y que el Dr. Peter Watson, jefe del Comité de Educación del concilio, gentilmente nos ha facilitado. Usted puede responderlas y autoevaluarase cotejando con las respuestas que se encuentran en la página 76, sección Soluciones. Si a partir de esto usted se anota para rendir la próxima edición del examen en marzo de 2002, le deseamos el mayor de los éxitos.

b) La túnica vasculosa lentis envuelve el cristalino

c) La vascularización de la retina está completa

d) La mielinización de los axones de las células ganglionares está completa

e) Los senos paranasales están presentes

a) El fórnix superior debe medir alrededor de unos 6 mm desde el limbo corneal superior

b) El fórnix lateral se extiende posteriormente al ecuador del globo ocular

c) La conjuntiva bulbar se funde con la esclera a unos 1,5 mm por detrás del limbo corneal

d) La conjuntiva en el fórnix tiene un epitelio escamoso estratificado

5. Las glándulas lagrimales accesorias están localizadas sólo en la conjuntiva del fórnix superior

a) La estría de Genarii está formada en la quinta capa de la corteza

b) La corteza es más delgada que otras regiones corticales del cerebro

c) Las células de las capas II y III se proyectan a la corteza visual secundaria

d) Las células de la capa IV se proyectan al núcleo geniculado lateral

5. Las fibras retinales súperotemporales se conectan con las capas de las células ipsilaterales por encima del súlcus.

1. El estrecho espacio entre las células endoteliales permite que el endotelio actúe como una barrera para el paso del agua.

b) Las células endoteliales bombean Na+ dentro del estroma.

c) Los iones Na+-K+ ATPasa ayudan a regular la presión intraocular

4. El ordenamiento exagonal regular de las células es importante para el mantenimiento de la transparencia corneal
5. Una función eficiente depende de que la presión intraocular se encuentre dentro del rango fisiológico

a) Los tumores intracraneales pueden propagarse por el espacio subaracnoideo

b) Los depósitos metastásicos del carcinoma prostático pueden alcanzar la espina lumbar en un proceso de propagación venosa retrógrada

c) En general es más probable que los carcinomas produzcan metástasis en la piel que en las glándulas adrenales

d) Generalmente los sarcomas se propagan más frecuentemente por vía sanguínea que por vía linfática

e) Los carcinomas anaplásicos son el resultado de un disturbio en el balance normal entre las células y su propia sustancia.

a) Mide la potencia del vértice de una lente

b) Su uso está basado en una adaptación del telescopio de Galileo

c) La lente que se mide se ubica en el punto focal anterior de la lente condensadora

d) Cuando se miden prismas el desplazamiento de la imagen se dirige hacia el ápice del mismo.

e) La imagen producida por el focímetro va al infinito

1. El aumento de la presión intraocular comienza dentro de las 48 horas de iniciada la terapia esteroide
2. Los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto son más propensos a tener aumento de presión que los pacientes con presión ocular normal o con hipertensión
3. La presión intraocular no retorna a los niveles de pretratamiento después de finalizado el tratamiento

a) La disminución de la altura del cerclaje

b) Inyectando gas intraocular

c) Agregando un cerclaje radial

d) Incrementando el ancho del cerclaje

V = verdadero. F = falso

1. a) V, b) F, c) F, d) F, e) F

2. a) F, b) V, c) V, d) F, e) F

3. a) F, b) F, c) V, d) F, e) V

4. a) V, b) F, c) F, d) F, e) V

5. a) V, b) V, c) F, d) V, e) F

6. a) V, b) F, c) V, d) F, e) V

1. a) F, b) V, c) F, d) F

2. a) V, b) F, c) F, d) F

3. a) F, b) V, c) F, d) F

4. a) V, b) V, c) F, d) F

5. a) F, b) F, c) F, d) V