Publicación del Consejo Argentino de Oftalmología
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ISSN 1515-4785
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Año 14 Nº 4, septiembre de 2001 |
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Por Nicolás G. Bazán, Sebastián G. Barreiro, Mathieu H. Soriano, y Elena B. Rodríguez de Turco* C.E.: nbazan@lsuhsc.edu Está surgiendo una nueva comprensión del glaucoma gracias a la convergencia de conocimientos generados por disciplinas múltiples incluyendo las neurociencias, la biología molecular y la oftalmología clínica y experimental. Este análisis interdisciplinario de la enfermedad está conformando un nuevo andamiaje conceptual de la fisiopatología del glaucoma que contribuirá a definir, a nivel celular y molecular, nuevos blancos para medicamentos en el futuro. Introducción La retina, un componente integral del sistema nervioso central (SNC), está constituída por distintos tipos de neuronas organizadas en capas, teniendo en el extremo apical neuronas especializadas: los fotorreceptores y en el extremo basal las células ganglionares1. Los fotorreceptores, conos y bastones tienen la maquinaria molecular que incluye la rodopsina para capturar la información lumínica, mientras que los axones de las células ganglionares conforman el nervio óptico que acarrea la información desde la retina al cerebro. El glaucoma es una enfermedad crónica que a menudo involucra a diferentes células neuronales en la retina. Es una enfermedad compleja y difícil de controlar terapéuticamente. En el ojo glaucomatoso, las células ganglionares mueren gradualmente lo que lleva a la pérdida irreversible del campo visual y eventualmente a la ceguera2. Como signo clínico, el examen oftalmológico del paciente permite detectar daño a nivel de la cabeza del nervio óptico que se acentúa con el tiempo. Desde el punto de vista farmacológico hay en estos días un creciente número de medicamentos disponibles. Fueron desarrollados con el objeto de encontrar fármacos eficaces, potentes y selectivos. Sin embargo, frecuentemente se debe cambiar de droga porque se encuentran pacientes en los cuales el glaucoma es resistente y aún es necesario recurrir a diversas alternativas quirúrgicas. Está surgiendo una nueva comprensión del glaucoma gracias a la convergencia de conocimientos generados por disciplinas múltiples incluyendo las neurociencias, la biología molecular y la oftalmología clínica y experimental. Este análisis interdisciplinario de la enfermedad está conformando un nuevo andamiaje conceptual de la fisiopatología del glaucoma que contribuirá a definir, a nivel celular y molecular, nuevos blancos para medicamentos en el futuro. En este artículo presentamos un breve bosquejo de los factores de riesgo en glaucoma con mayor énfasis en alteraciones neuroquímicas y excitotóxicas involucradas en el fenecimiento progresivo de las células ganglionares de la retina (CGR). Factores de riesgo Hoy en día se reconocen por lo menos tres importantes factores que contribuyen o están involucrados con el glaucoma. Estos son: a) aumento de la presión intraocular (PIO); éste es el factor de causa más común3 y el principal blanco de intervención terapéutica. Sin embargo cambios glaucomatosos también ocurren en pacientes con PIO normal. Además, en otros pacientes con alta PIO las células ganglionares continúan deteriorándose a pesar de restaurar la PIO a niveles normales4. b) Perturbación en la autoregulación vascular, que puede ocurrir en pacientes con alta PIO o debido a factores vasculares que contribuyen a la desregulación de la irrigación de la retina alterando el flujo sanguíneo en el nervio óptico5, 6. Esto agrega un componente hipóxico-isquémico en el daño a las CGR en glaucoma. c) Alteraciones en eventos que promueven la sobrevivencia de las células ganglionares. La muerte progresiva de las CGR permite definir al glaucoma como una enfermedad neurodegenerativa de la retina. Esta característica le ha merecido la denominación como de "enfermedad de Alzheimer de los ojos". Hay obviamente muchas diferencias entre Alzheimer y glaucoma, pero también existen algunas similitudes. En ambas enfermedades ocurre una muerte progresiva de neuronas, a veces de curso tórpido, que involucra neurotransmición excitatoria. Al presente, nuevas estrategias terapéuticas neuroprotectivas están siendo consideradas para tratar de proteger o disminuir la muerte de CGR en glaucoma2, 4, 7. La excitotoxicidad del glutamato y la muerte de las células ganglionares El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del SNC necesario para la comunicación normal entre neuronas y activamente involucrado en complejos procesos cerebrales como aprendizaje y memoria8. Las acciones del glutamato son mediadas a través de su interacción con receptores post-sinápticos del tipo ionotrópico de respuesta rápida (N-metil-D-aspartato [NMDA] y AMPA-cainato) que controlan el flujo de iones (ejemplo: calcio) y receptores metabotrópicos (mGluR) que están ligados a la activación de la fosfolipasa C (PLC) y mobilización intracelular de calcio o a la activación/inhibición de la adenilato ciclasa (Figura 1). Cuando los niveles extracelulares de este neurotransmisor se incrementan excesivamente, desencadenan eventos patológicos que conducen a la muerte excitotóxica de las neuronas9. Esto ocurre en distintas condiciones patológicas como trauma cerebral, isquemia, estrés oxidativo y diferentes patologías neurodegenerativas (ejemplo: Alzheimer). Estos eventos están también implicados en la patofisiología del glaucoma. Se ha encontrado que los niveles de glutamato están aumentados en el vítreo de pacientes con glaucoma10, 11 y también en los ojos glaucomatosos de perros y monos10, 12, 13. La activación glutamatérgica de los receptores NMDA, presentes en CGR14, resulta en un masivo influjo de Ca2+ en las CGR el cual activa pasos de daño excitotócico que conduce a la muerte neuronal. El ingreso de Ca2+ también facilita el desarrollo de daño oxidativo y la activación de enzimas como proteasas, proteína quinasa C y fosfolipasas9. La activación de la fosfolipasa A2 citosólica (cPLA2) dependiente de calcio y que con preferencia hidrolisa araquidonoil-fosfolípidos (AA-PLs) lleva a la liberación de AA, el precursor de prostaglandinas y leucotrienos, y también favorece la síntesis del factor activador de plaquetas (PAF) un potente mediador de procesos inflamatorios9. Todos estos lípidos bioactivos son moduladores de la funciones sinápticas pero, cuando son producidos en grandes cantidades debido a masiva liberación de glutamato, se tornan mediadores del daño neuronal9, 15. PAF puede ser liberado de las terminales post-sinápticas y potenciar, a nivel pre-sináptico, la liberación de glutamato exacerbando así el daño excitotócico31. Además PAF puede interactuar con sitios de unión (receptores) intracelulares promoviendo la expresión de genes tempranos incluyendo al gen de la COX-2, un paso ligado al daño neuronal, ya que la enzima COX-2 cataliza la producción de prostaglandinas y, al mismo tiempo, genera radicales libres15. El nivel de glutamato extracelular está regulado a través de diferentes transportadores ubicados en las membranas plasmáticas de neuronas y glía, manteniendo así niveles no tóxicos de concentración de glutamato. Los transportadores de amino ácidos excitatorios (EAAT 1-5) tienen como función transportar al glutamato desde el espacio extracelular al interior de las células para ser metabolizado16. En la retina, el transportador EAAT 1, conocido también como GLAST (Glu aspartate transporter), se encuentra en las células de Müller y en astrocitos17. El transportador EAAT 2, también llamado GLT-1 (Glu transporter) se localiza en conos y en dos tipos de células bipolares. Por otro lado, el transportador EAAT 3 —anteriormente denominado EAAC-1— se encontró en células horizontales, amacrinas y ganglionares. Por último el transportador EAAT 5 se localiza en fotorreceptores y células bipolares. Cuando una neurona libera excesivo glutamato, posibles mecanismos de compensación incluyen la disminución de los receptores NMDA y/o aumentan la remoción por medio de transportadores18. En resumen, en el glaucoma, alteraciones de la irrigación del ojo debido a disfunciones dependientes o independientes de la PIO pueden generar un cuadro isquémico que va a conducir a la depolarización de neuronas y masiva liberación de glutamato19 (Figura 2). La muerte de las CGR se produce por apoptosis20. Esta muerte programada es consecuencia de un aumento excesivo de calcio que genera efectos negativos en la función mitocondrial, lo que lleva a una disminución del nivel celular de ATP, un aumento en la producción de reactive oxygen species (ROS) y la activación de endonucleasas, proteasas, fosfolipasas y de la enzima óxido nítrico sintetasa (ONS). Función de las células gliales y su participación en glaucoma Aunque la primera pérdida celular de la retina en el glaucoma es en la capa ganglionar, esto no significa que no haya alteraciones en otros sectores de la misma. La glía, como bien se sabe, está formada por diferentes tipos celulares dentro de los cuales las células de Müller constituyen la principal línea celular protectora de las CGR. Las células restantes de la glía (microglía y astrocitos) cumplen un rol protector menor, pero importante (Figura 3). Las células de Müller tienen múltiples funciones: estructurales, funcionales, remoción de iones y neurotransmisores del espacio extracelular. En estas células, como también en los astrocitos, se expresa el transportador GLAST el cual contribuye al clearence de glutamato protegiendo de esta manera a las células ganglionares17. Este mecanismo ocurre en las células gliales a través de la conversión del glutamato a glutamina mediante la acción de la enzima glutamina sintetaza. Uno de nuestros recientes estudios demostró la expresión de transportadores capaces de recolectar el producto final del metabolismo del glutamato, la glutamina. Estos transportadores llamados SAT1 y SAT2 (system A transports) se localizan en las células ganglionares y bipolares, mientras que en las células de Müller se encuentra el transportador SN121. La transmición sináptica excitatoria es crucial en la neurodegeneración que ocurre en glaucoma; por ello el reabastecimiento del glutamato a partir de la glutamina tiene fundamental importancia, al igual que sus transportadores. Por lo tanto, como la glutamina es el precursor preferido para generar glutamato, SAT1 y SAT2 podrían ser blancos de estudio para modular presinápticamente la síntesis y liberación del glutamato. Diferentes estudios mostraron que la presencia de glutamina se encuentra en mayor cantidad en ojo glaucomatosos que en ojos normales13. Por otro lado, algunas evidencias demuestran que, en presencia de óxido nítrico e inflamación, los astrocítos actúan en forma agresiva contra las CGR22. El óxido nítrico en exceso genera efectos negativos que conducen al daño de las CGR y células vecinas, y está generado por la enzima óxido nítrico sintetaza-2 (iNOS) que se encuentra elevada en ojos glaucomatosos23. La enzima iNOS es inducida en respuesta a estímulos inflamatorios generados por citoquinas (IL-1beta, TNF alfa, interferón gamma) y endotoxinas. Por lo tanto controlando la producción de óxido nítrico por los astrocitos, se puede prevenir la muerte de las CGR en hipertensión ocular y glaucoma24. La isquemia ocular puede afectar también a las células gliales con la consecuente liberación de TNF alfa que a su vez puede promover la muerte apoptótica de las CGR25. Diferentes mecanismos conducen a la muerte de las células ganglionares en el glaucoma; los más importantes son la isquemia/hipoxia e inflamación (Figura 2). Estos efectos fisiopatológicos desencadenan una cascada de eventos que involucran al glutamato, receptores NMDA, aumento post-sináptico de calcio, iNOS, óxido nítrico, PAF31,32, COX-233, eicosanoideos, etc., que conducen a la apoptosis de las CGR. Toda esta cadena de eventos involucrados en la muerte celular del glaucoma nos permite definir diferentes targets o blancos para considerar como posibles focos de tratamiento. Leyendas de figuras Fig.1. El glutamato en la vida y muerte de las células ganglionares en glaucoma. Este gráfico muestra las diferentes funciones de los receptores de glutamato. Este neurotransmisor interacciona con diferentes receptores ubicados en la membrana plasmática de la célula ganglionar. Dichos receptores glutaminérgicos son los receptores ionotrópicos: N-metil-D-aspartato (NMDA) y AMPA-cainato y los receptores metabotrópicos (mGluR). La función que tienen los receptores ionotrópicos es la de permitir el ingreso a las células ganglionares de iones que activan diferentes enzimas (fosfolipasas, quinasas, proteasas,etc.) que juegan un rol importante en el desarrollo neuronal y en el daño excitotóxico. Los mGluR modulan la acción de los receptores ionotrópicos y pueden mobilizar calcio de reservas intracelulares. Figura 2. Eventos desencadenantes de daño en las células ganglionares. Este esquema ilustra algunos de los mecanismos involucrados en la fisiopatología del glaucoma. Alteraciones mecánicas, dependientes o independientes de presión, generan una disfunción en las señales sinápticas. La liberación del neurotransmisor excitatorio glutamato, activa los canales de calcio y la producción de óxido nítrico generando excitotoxicidad y daño oxidativo. A su vez la inflamación, por medio de citoquinas y endotoxinas, aporta un factor positivo en la modulación de factores de transcripción que activan diferentes enzimas como la COX-2 y/o iNOS las cuales desencadenan daño celular por apoptosis26,27. Por otro lado diferentes citoquinas (interleuquinas, factor de necrosis tumoral (TNF alfa), interferón gamma, etc.) y factores de crecimiento neuronal (BDNF, CNTF, etc.) podrían promover diferentes señales de reparación y regeneración28-30. Figura 3. Múltiples células involucradas en la sobrevivencia de las células ganglionares de la retina. Este esquema muestra la interrelación entre las células ganglionares y la glía (célula de Müller, microglía y astrocitos). Las células de Müller son las encargadas de brindar un soporte estructural y bioquímico a las células de la retina como también ayudan en el metabolismo de neurotransmisores y moduladores. Los axones de las células ganglionares (células postsinápticas) de la retina conforman el nervio óptico el cual transmite a la corteza visual toda la información entregada por las células presinápticas (bipolares y amacrinas).
Bibliografía.
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Caso clínico del Hospital Lagleyze ¿Cuál es su diagnóstico? por Jorgelina José, MO y Eugenia Moresco, MO Se presenta un paciente de 42 años de edad, sexo masculino, que consulta por guardia por traumatismo en OI con un clavo. AV OD 10/ 10, OI CD 2 metros. |
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Tres horas después el paciente presenta intenso dolor, AV: RPL( regular proyección luminosa). A la biomicroscopía se observan abundantes secreciones, quemosis, edema corneal marcado, prolapso de iris, intensa reacción inflamatoria en camara anterior (células ++++ y fibrina). PIO: 45 mmHg.Ecografia OI: moderados flotadores vítreos, engrosamiento coroideo, retina aplicada. 1) ¿Cuál es su sospecha de diagnóstico? |
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Respuestas: 1) Se sospechó una endoftalmitis postraumática. 2) Se realizó una punción-aspiración vítrea, se extrajo humor vítreo para realizar cultivo y antibiograma, y se realizó inyección intravítrea de vancomicina, ceftazidima y dexametasona. Diagnóstico : Endofatlmitis por Bacillus cereusEl Bacillus cereus es uno de los gérmenes más virulentos y destructivos causantes de endoftalmitis. Raramente se ve como causa de endoftalmitis posquirúrgica, pero es uno de los microorganismos más frecuentemente aislados en ojos con heridas penetrantes, en particular si ocurre con elementos contaminados con tierra. Es muy raro que se pueda salvar la visión de un ojo infectado con B. cereus. La mayoria de los casos reportados tienen pérdida total de la percepción luminosa y muchos han requerido evisceración o enucleación. Bibliografía Pepose, J.; Holland, G.; Wilhelmus, K. Ocular infection and immunity. St. Louis: Mosby Year Book, 1996.
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Blefaroplastia cosmética: evaluación pre operatoria y complicaciones 1.Hospital de Clínicas, 2. Fundación Oftalmológica Argentina Jorge Malbran, 3. Córdoba. Rio Cuarto La blefaroplastia cosmética es una técnica quirúrgica de rejuvenecimiento palpebral con la que pueden corregirse la laxitud de la piel del párpado, asociada o no a protrusión de la grasa (bolsas). En la cirugía de los párpados también se pueden utilizar métodos complementarios para el rejuvenecimiento facial como la toxina botulínica, las infiltraciones de colágeno, el reciente uso de los láseres de CO2 y de YAG, lifting de las cejas, todos usados para el embellecimiento facial. La blefaroplastia cosmética no tiene muchas complicaciones pero el paciente debe estar informado de los inconvenientes, en el caso de que ocurran. Es fundamental discutir con el paciente los hallazgos preoperatorios, el tipo de cirugía a realizar, los resultados a esperar y las posibles complicaciones. Evaluación pre-quirúrgica La blefaroplastia cosmética es una cirugía electiva, por lo que la satisfacción del paciente es un factor fundamental en este tipo de procedimientos en los que es importante realizar una correcta indicación de la cirugía y para esto debemos conocer lo siguiente: Aspectos propios del paciente Motivación del paciente. Qué se quiere modificar: pedirle que frente a un espejo nos muestre qué cosa le molesta y que quisiera solucionar. En pacientes con edema crónico o intermitente de los párpados: descartar alergia local, acné rosacea, acné vulgaris, lupus eritematoso sistémico, alteraciones cardíacas, renales o hematológicas, causas más infrecuentes como blefarochalasis o los síndromes de Melkerson–Rosenthal y Asher, asociados a otras alteraciones sistémicas. Descartar orbitopatía distiroidea. Examen oftalmológico Agudeza visual: es útil por razones médico legales. Examen de los párpados Dermatochalasis. Estudios complementarios Los de rutina con énfasis en el coagulograma. Complicaciones de la blefaroplastia A los fines didácticos las vamos a dividir en complicaciones del párpado superior y las del inferior. Complicaciones del párpado superior Cosméticas Hipocorrección: puede presentarse como pliegue residual cutáneo o como bolsa grasa residual, defectos que se corrigen con la resección. Hipercorrección: es más grave en el hombre, puesto que contribuye a una apariencia femenina. En casos severos se deben realizar injertos de piel y en algunos, liberar la aponeurosis del elevador. Asimetría de los pliegues palpebrales: los pliegues quedan a diferente altura, intentándose en estos casos subir el pliegue más bajo. Es de suma importancia la marcación del pliegue y el área a resecar, antes de la infiltración anestésica. Líneas de tensión: debido a suturas a tensión. Se debe remover la sutura y reposicionarla. Suture milia: ocurren en los sitios de sutura, esperar resolución espontánea o realizar la remoción quirúrgica temprana. Síndrome del surco superior: por remoción excesiva de grasa, se observa una depresión por encima del pliegue palpebral. Evitarlo removiendo solamente la grasa que protruye libremente al abrirse el septum, sin ejercer presión ni tracción. Dehiscencia de la herida: es importante detectarla a tiempo para aproximar los bordes. Hematomas: pueden ser palpebrales u orbitarios, lo que representa una emergencia (ver amaurosis). Funcionales Ptosis: causada por daño a la aponeurosis del elevador. Cuando son acentuadas requiere exploración quirúrgica. Hipercorrección: produce lagoftalmos, se presenta por remoción excesiva de piel con el consecuente daño corneal por exposición. El tratamiento puede ser conservador, con masajes, observación y lubricantes y en casos severos se necesita realizar un injerto cutáneo y la liberación del tejido fibroso subcutáneo. Daño de la glándula lagrimal: ocurre cuando es confundida con grasa pre aponeurótica, provocando un ojo seco. Visuales Amaurosis: asociada con sangrado postoperatorio, aunque también la tracción de la grasa puede lesionar el nervio óptico por sus adherencias con el mismo. Los hematomas orbitarios pueden comprimir el nervio óptico, la arteria oftálmica o la arteria central de la retina. Es una emergencia oftalmológica que se presenta con intenso dolor, equimosis periorbitaria y subconjuntival, proptosis, hipertensión ocular, en algunos casos pérdida visual y defecto pupilar aferente. Se debe actuar inmediatamente realizando una apertura de la herida, cantotomía lateral y evacuación del hematoma. Diplopía: ocurre por daño a nivel de la aponeurosis de oblicuo mayor o de la tróclea. Debe esperarse que se recupere espontáneamente antes de plantear una operación sobre los músculos extraoculares. Complicaciones del párpado inferior Cosméticas Retracción: se debe a la formación de un tejido fibroso a nivel del septum. Se presenta con exposición escleral. En casos severos es aconsejable reintervenir. Hipocorrección: puede presentarse como pliegue residual cutáneo o como bolsa grasa residual, defectos que se corrigen con la resección. Hematomas: (igual que el superior) Funcionales Diplopía: por lesión del oblicuo inferior o recto inferior. Al igual que en las lesiones del oblicuo superior, se debe esperar a que el paciente se recupere espontáneamente, si esto no sucede requerirá una cirugía de estrabismo. Visuales Amaurosis: por los mismos mecanismos que la blefaroplastia superior. Bibliografía
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Alergia ocular Se describe la fisiopatología del proceso alérgico ocular en sus fases temprana y tardía, su diagnóstico y los diferentes tratamientos, que incluyen el control del medio ambiente, el farmacológico y la inmunoterapia. por Alejandro J. Aguilar, MO, y Alejandro Berra*
La patología alérgica ocular presenta en la actualidad una incidencia del orden del 25% al 40% en la población general. Está ligada íntimamente a la alteración del balance de la población de linfocitos Th1 con respecto de la población de linfocitos Th2. Los pacientes alérgicos presentan una mayor proporción de linfocitos Th2. Uno de los factores que han influenciado en esta desproporción es el denominado "fenómeno global". Dietas hipercalóricas, ricas en colorantes, aditivos y sodio, con cambios en su perfil lipídico (disminución de ácido omega 3), aumento de las infecciones virales en la temprana infancia con uso indiscriminado de antibióticos, han disminuido el estímulo inmunológico responsable de la diferenciación hacia Th1. Por otro lado, importantes cambios ambientales (naturales y artificiales) han potenciado la exposición del paciente a la acción de los alergenos gracias a aumentos de la temperatura y la humedad (efecto invernadero) y a la mayor permanencia en lugares cerrados por el uso de videojuegos, computadoras personales y altas horas de trabajo para conservar los mismos ingresos. |
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Fisiopatología El proceso alérgico ocular temprano comienza cuando el alergeno atraviesa el film lagrimal, el epitelio conjuntival y llega a la sustancia propia de la conjuntiva donde toma contacto con las células presentadoras de antígenos, quienes los procesan para ser reconocidos por los mastocitos. Los mastocitos de la conjuntiva (exageradamente aumentados en los individuos alérgicos) son fundamentalmente del tipo triptasa, semejantes a los de la piel y significativamente diferentes a los encontrados en pulmón (triptasa/quinasa). Esta diferencia es importante reconocerla, ya que ambos tipos celulares responden de manera diferente a la medicación. De esta manera, el alergeno estimula la producción de IgE y produce la sensibilización del mastocito. |
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En un posterior contacto, el alergeno se une a la IgE sobre la superficie del mastocito produciendo cambios en la permeabilidad de membrana del mismo (fundamentalmente ligados al influjo de calcio), que producirán su degranulación con la consiguiente liberación de mediadores preformados como histamina y triptasa. La histamina es la principal responsable de las manifestaciones clínicas de la alergia ocular, pero no la única; al ocupar los receptores H1 y H2 producirá prurito, vasodilatación y edema (Fig. 1). |
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Por otro lado, la histamina estimula a las células mucosecretantes con la consiguiente producción exagerada de mucus, que se expresa clínicamente como secreción. |
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Diagnóstico El primer paso para el diagnóstico de la alergia ocular se basa en realizar una pormenorizada anamnesis, poniendo énfasis en el medio ambiente en el que se desarrolla el paciente y en los antecedentes personales y familiares del mismo. |
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Cuando la respuesta clínica es florida, el diagnóstico se ve facilitado; pero cuando la respuesta clínica es difusa, el laboratorio de superficie ocular juega un rol preponderante. El diagnóstico clínico puede ser confirmado a través del laboratorio, al evaluar la presencia de IgE lagrimal (mayor a 10 UI/ml) y en sangre (mayor a 180 UI/ml), eotaxina en lágrimas (mayor a 10pg/ml) y citología de impresión (presencia de eosinófilos e hierplasia de células mucosecretantes) (Fig. 3). |
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La ausencia de eosinófilos en la citología de impresión no descarta una conjuntivitis alérgica, ya que puede deberse a que estas células están en zonas profundas de la conjuntiva. En estos casos es útil la biopsia de conjuntiva (Fig. 4). |
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Tratamiento El tratamiento de la alergia ocular puede ser dividido en tres pasos: tratamiento o control del medio ambiente, tratamiento farmacológico e inmunoterapia. Tratamiento o control del medio ambiente La eliminación de los alergenos ambientales es el mecanismo más eficiente para el control de las reacciones alérgicas oculares. |
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Sin embargo, esta medida es simple en la teoría pero difícil de llevar a cabo en la práctica. En líneas generales se recomienda una profunda limpieza de la ropa de cama (a más de 60ºc), acompañada de rotación y lavado de almohadas y colchones. Preferir telas sintéticas, remover alfombras, tapizados pesados, mantas y acolchados de las habitaciones o usar químicos como bencilbenzonato (Acardust) o ácido tánico al 3% para la eliminación de esporas. En la actualidad existen telas con poder acaricida que contribuyen a un mejor control del medio. Se recomienda además evitar el contacto con animales domésticos |
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Tratamiento farmacológico La premisa básica para el tratamiento de la alergia ocular es que al tratarse de procesos locales, deben ser considerados los medicamentos locales. En ese sentido, existe una importante batería de medicamentos destinada al control de la enfermedad; entre ellos contamos con: luricantes artificiales, antihistamínicos, estabilizadores del mastocito, antiinflamatorios no esteroideos, corticoesteroides y antihistamínicos con efecto estabilizador del mastocito de acción dual. Lubricantes artificiales: Los lubricantes artificiales pueden aliviar la sintomatología al actuar como diluyentes de alergenos y mediadores químicos, y al actuar como barrera mecánica frente al ingreso del alergeno. Deben preferirse los libres de conservadores y refrigerarlos induce a un mayor alivio sintomatológico. Antihistamínicos: Los antihistamínicos son utilizados básicamente para tratar los síntomas de la alergia ocular. Los antihistamínicos son antagonistas de los receptores H1y por lo tanto compiten con la histamina para ocuparlos. Los orales necesitan de altas dosis para conseguir adecuadas concentraciones terapéuticas a nivel ocular y por lo tanto su uso queda reservado cuando el proceso local se acompaña de rinitis. Por otro lado, pueden provocar ojo seco, con lo que complicarían el panorama. Los principales antihistamínicos sistémicos indicados para el tratamiento de estos procesos son: fexofenadina, loratadina y cetrizina. Los tópicos bloquean de forma directa a los receptores histamínicos presentes en la conjuntiva, en las terminaciones nerviosas y en los párpados, y están libres de las reacciones adversas de los sistémicos. Sin embargo, pueden provocar midriasis y desarrollar un glaucoma agudo, especialmente cuando se los asocia con descongestivos de tipo alfaadrenérgicos. Estabilizadores del mastocito: Los estabilizadores del mastocito previenen la degranulación de los mismos y por lo tanto, la liberación de mediadores químicos que favorecen la quimiotaxis de los eosinófilos. Son efectivos como prevención de la respuesta alérgica, pero carecen de efecto sobre los signos y síntomas. Los estabilizadores del mastocito más comúnmente utilizados son: lodoxamida, cromoglicato de sodio, medocromil y últimamente pemirolast. La dosis aconsejada para los estabilizadores del mastocito es de cuatro veces por día. Antiinflamatorios no esteroideos: Los antiinflamatorios no esteroideos alivian el prurito bloqueando la vía de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico, por lo que evitan la cascada de liberación de prostaglandinas y tromboxanos. Existen numerosos antiinflamatorios no esteroideos en el mercado, pero el único indicado para el tratamiento del prurito producido por la respuesta alérgica es el ketorolac. Su dosis es de cuatro aplicaciones por día. Corticoesteroides: Los corticoesteroides inhiben la cascada del ácido araquidónico por bloqueo de sus dos vías: ciclooxigenasa y lipooxigenasa, por lo que evitan la liberación de mediadores inflamatorios como prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Presentan además acción inmunosupresora. Dadas las reacciones adversas que los mismos presentan a nivel ocular (glaucoma, catarata, infección), su uso está limitado cuando la ecuación riesgo/beneficio es justificada. De la lista de corticoesteroides de uso tópico (prednisolona, dexametasona, etc.), los más frecuentemente utilizados para el tratamiento de la alergia ocular son la fluorometolona y el loteprednol. La dosis utilizada es de dos a cuatro aplicaciones por día. Antihistamínicos con efecto estabilizador del mastocito de acción dual: Actúan en el control de signos y síntomas de la alergia ocular aguda y previenen la degranulación tardía del mastocito. Los medicamentos disponibles dentro de este grupo son: la olopatdina, el ketotifeno y la azelastina. La olopatadina tiene alta afinidad por los mastocitos triptasa, actúa en minutos y su efecto persiste durante horas, lo que permite una dosificación de dos aplicaciones por día. Inhibe además la liberación de citoquinas (IL-6 y 8) de las células epiteliales, así como también la expresión de moléculas ICAM-1 y E selectina. Está indicada en niños desde los tres años de edad. El ketotifeno es un derivado de la serotonina utilizado por vía sistémica para el tratamiento del asma (afinidad mastocito tritasa/quinasa). Además de su acción dual, actúa inhibiendo la quimiotaxis de eosinófilos, reduce leuctrienos, citoquinas y el factor de agregación plaquetario. Su dosis es de dos aplicaciones por día. No existen registros de su eficacia en niños. La azelastina es una vieja droga utilizada para el tratamiento de la rinitis que ha sido recientemente incorporada ara el tratamiento del prurito. Inmunoterapia La desensibilización del paciente alérgico como forma de tratamiento de la alergia ocular está indicada a un limitado número de pacientes cuya conjuntivitis alérgica responde a alergenos específicamente identificados: dermatofagoides, graminaceas. Consiste en la administración diaria en forma tópica de dosis subclínicas de estractos de alergenos. Progresivamente la dosis se va incrementando hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. El tratamiento se prolonga de seis meses a tres años. Referencias
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Revisión de ensayos clínicos Estudios sobre desórdenes vasculares retinales por Virgilio Chacón, MO Los ensayos clínicos nos ayudan a establecer certezas en el tratamiento de nuestros pacientes. En esta sección se intenta reflejar las enseñanzas de cada estudio Estudio de la Retinopatía Diabética (DRS) Este estudio evaluó el tratamiento de panfotocoagulación, ya sea con laser de argón o xenón en pacientes con retinopatía diabética proliferativa (RDP) en un ojo o retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) severa en los dos ojos . Se consideró pérdida visual severa a 5/200 o menos en dos controles consecutivos con cuatro meses de separación. Resultados: La panfotocoagulación con láser de argón o xenón redujo el riesgo de pérdida visual severa en más de un 50%. El estudio identificó a grupos con RDP de alto riesgo de pérdida visual severa. Estas características fueron: 1. Neovasos en el disco o dentro del área de un diámetro discal (NVD) o en cualquier localización en la retina acompañado de hemorragia vítrea o preretinal. 2. NVD igual o mayor de un cuarto a un tercio de extensión del area del disco, aún en ausencia de hemorragia preretinal o vítrea. Se observó disminución de agudeza visual de una o más líneas y contracción del campo visual periférico resultado del tratamiento en algunos pacientes. Estos efectos se observaron más frecuentemente y fueron más severos en los tratados con láser xenon. Conclusiones: Se recomendó el tratamiento inmediato en los casos de RDP de alto riesgo. Para los casos de menos severidad, el estudio no probó una clara elección entre un tratamiento temprano o diferido, salvo en casos de progresión a estados más severos. Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética (ETDRS) Se evaluaron tres preguntas: 1. ¿Es efectiva la fotocoagulación en el tratamiento del edema macular? 2. ¿En qué momento del curso de la retinopatía diabética es más efectivo iniciar el tratamiento de panfotocoagulación? 3. ¿Es la aspirina efectiva en el manejo de la retinopatía diabética? Los pacientes enrolados en el estudio presentaron retinopatía diabética bilateral, desde RDNP leve con edema macular a RDP con o sin edema macular. Un ojo de cada paciente de los 3.711 del estudio fue asignado al azar para tratamiento con fotocoagulación, y el otro contralateral fue diferido hasta que desarrollara RDP de alto riesgo. También fueron asignados a medicación placebo o 650 mg de aspirina por día. Se consideró pérdida visual severa a 5/200 o menos en dos controles consecutivos con cuatro meses de separación. Pérdida visual moderada al doble del ángulo de visión anterior (ej. 20/20 a 20/40 o 20/40 a 20/80). Resultados: A los 3 años de seguimiento en los pacientes tratados con fotocoagulación focal para edema macular se redujo el riesgo de pérdida visual moderada en más de 50%, especialmente aquellos con edema en el centro de la mácula. Hubo incremento en la ganancia moderada de visión (15 o más letras de visión) en los ojos tratados en comparación con los no tratados. La panfotocoagulación temprana redujo en forma estadísticamente significativa la pérdida de visión severa. La reducción fue pequeña y el riesgo para pérdida visual severa fue menor en el grupo diferido. Posteriores análisis demostraron que los efectos benéficos de la fotocoagulación eran más evidentes en pacientes con diabetes tipo II y RDNP severa en el examen inicial. La administración de aspirina no afectó la progresión de la retinopatía en ojos sin tratamiento de fotocoagulación. Tampoco incrementó el riesgo de hemorragia vítrea, la duración o severidad de la hemorragía vítrea o la frecuencia de vitrectomía. Los resultados visuales finales tampoco fueron afectados por el uso de la aspirina. Conclusiones: Se debe considerar el tratamiento de fotocoagulación focal para pacientes con edema macular diabético, especialmente los que tienen compromiso del centro de la mácula. En pacientes con RDNP severa se puede considerar panfotocoagulación temprana, especialmente si son diabéticos tipo II. El tratamiento en pacientes con RDP de alto riesgo debe ser inmediato. El estudio no encontró contraindicaciones oculares en el uso de la aspirina en pacientes diabéticos. Estudio de Vitrectomía en Retinopatía Diabética Este estudio evaluó las siguientes interrogantes: 1. ¿Es preferible la vitrectomia temprana (1 a 6 meses) a una diferida, al menos al año en pacientes que tienen una hemorragia vítrea severra? 2. ¿Es preferible la vitrectomía temprana al manejo convencional de los ojos con RDP activa avanzada? Resultados: Los resultados de agudeza visual de 20/40 o mejor fueron más frecuentes en el grupo de los pacientes vitrectomizados. No existió ventajas en los pacientes con RDNP severa, sin embargo en los pacientes con RDNP muy severa mantuvieron buena visión, más frecuentemente el grupo de pacientes vitrectomizados. Los pacientes con retinopatía diabética muy severa generalmente fueron dibéticos tipo I. Conclusiones: El estudio se llevó a cabo antes de la disponibilidad de la endofotocoagulación. Las indicaciones para vitrectomía han cambiado en los últimos años. Sin embargo, el estudio demostró la importancia de la vitrectomía temprana en el tratamiento de los estados más severos de la retinopatía diabética. Estudio de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) El estudio determinaría si en los pacientes con diabetes mellitus insulinodependientes (DMI) con un control estricto de concentraciones de glicemia cerca del rango normal, las complicaciones por diabetes podrían disminuir en frecuencia y en severidad. Resultados: Un total de 1.441 pacientes diabéticos insulinodependientes fueron asignados al azar con tratamiento intensivo administrado con bomba de insulina externa o con tres o más inyecciones de insulina (con monitoreo frecuente de glicemia) o con terapia convencional con 1 o 2 inyecciones de insulina. Los pacientes fueron seguidos por 6.5 años y evaluados cada 6 meses. Conclusiones: La terapia intensiva efectivamente retardó el desarrollo y progresión de retinopatía diabética. Otras complicaciones como nefropatía y neuropatía fueron retardadas en pacientes con DMI.
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