El pasado 22 de julio tuvo lugar la Sesión Plenaria del Consejo Directivo, autoridad máxima del Consejo Argentino de Oftalmología, integrado por los Titulares de Cátedras, Presidentes de las Sociedades de Oftalmología y por el Comité Ejecutivo electo hace casi dos años. Como primer tema del orden del día se consideró la propuesta del Profesor Carlos Argento —hecha pública con anterioridad— de unificar el Consejo Argentino de Oftalmología y la Sociedad Argentina de Oftalmología, con la loable intención de unir esfuerzos y optimizar recursos, ya que ambas instituciones persiguen los mismos objetivos. En apoyo de esta moción se trajo a colación que, según la encuesta realizada recientemente a nivel nacional, el 85% de los oftalmólogos respondió afirmativamente ante la propuesta de la unión. El tema fue ampliamente debatido y por amplia mayoría se aprobó mantener separadas ambas instituciones, sobre el argumento real de que la SAO es parte integrante del Consejo, así como todas las demás sociedades oftalmológicas del país, que de esta manera están representadas en un pié de igualdad, de acuerdo con el espíritu fundacional del Consejo Argentino.

En cuanto a la respuesta masiva que había tenido la encuesta, se aceptó el hecho de que la pregunta, tal como fue formulada, se la interpretó no como un deseo de "fusión" institucional sino más bien como la idea de que ambas instituciones —así como las de todo el país— unieran sus esfuerzos tras los objetivos comunes.

Esto no significa dejar de reconocer el importantísimo papel que la SAO ha desempeñado y seguirá jugando en la oftalmología argentina y más allá de nuestras fronteras, ejemplo y a su vez estímulo para todo el país, pero sin perder su calidad de sociedad representativa de los médicos oftalmólogos de la ciudad de Buenos Aires y alrededores, respondiendo a su espíritu fundacional.

Esto no va en desmedro del interés expresado en múltiples oportunidades por las actuales autoridades de la SAO, de unir esfuerzos con el Consejo, en pos de un engrandecimiento de nuestra prestigiosa especialidad médica, dejando de lado intereses personales o sectoriales y descartando toda posibilidad de competencia entre instituciones.

Afortunadamente no puede darse mayor coincidencia, ya que, desde que hemos sido elegidos para dirigir las actividades del Consejo, hemos empeñado nuestros máximos esfuerzos en lograr la tan anhelada "unión", con el debido respeto de la natural diversidad regional.

En el mismo acto se aprobó por unanimidad la obligatoriedad de una residencia y un examen único final a nivel nacional como requisito para obtener el Título de Médico Oftalmólogo a partir de su reglamentación (Se sobreentiende que esta disposición carece de efecto retroactivo.)

Hace algún tiempo el paciente era un demandante de servicios de salud y el médico, el profesional preparado para brindarlos. Hoy ese paciente se convirtió en un mero consumidor y los médicos deben hacer equilibrio entre la capacitación académica y el entrenamiento en management, marketing y otros asuntos propios del mundo de las finanzas, muy lejos de la asistencia sanitaria. Aunque parezca exagerado, son los mismos médicos quienes afirman, con amarga ironía: "necesitamos aprender business".
La relación entre los profesionales y las empresas de medicina llega a un grado extremo de ruptura debido a las imposiciones de carácter economicista de estas últimas, que genera una fricción y un estado de alerta constantes. "Si debiese usar una sola palabra para describir la relación entre las entidades prepagas y los médicos usaría desconfianza. Y lo peor del caso es que es mutua", define el doctor Omar López Mato. Este médico integró, junto con sus pares estadounidenses, Bruce Spivey y Richard Parrish, el panel de un simposio dedicado a "la medicina y su relación con las empresas financiadoras de salud", que se llevó a cabo durante el Congreso Panamericano de Oftalmología y fue coordinado por el doctor Hugo Nano.

Es la primera vez que un problema tan crucial se convierte en debate con carácter internacional, en el que abundaron propuestas de cambio y adaptación.
En ese sentido, Spivey habló del fracaso en los Estados Unidos de los sistemas de management care, HMO (Health Managed Organizations [Organización Administradora de Salud]) y gatekeeper (portero). "El problema es que ahora lo están exportando a otros países", sostuvo el profesor de las universidades de Columbia y Cornell. Nano completa que "el gatekeeper funciona como un filtro que atiende al paciente hasta cuatro veces, antes de derivarlo al especialista. Aquí lo quisieron poner como médico de familia, pero sólo cumple las función de reducir gastos".

La presencia de médicos extranjeros sirvió para demostrar que el problema es global y generalizado. El mismo Spivey afirmó que en su tierra los médicos están "afectados, desilusionados y deprimidos" por la realidad que enfrentan. La constitución del National Ophtalmology Council (NOC), del que Richard Parrish es presidente, es una demostración de la lucha constante en ese país por la defensa de los intereses médicos.
Es que los profesionales insisten en que los sistemas como el HMO buscan "reducir las internaciones, limitar el pago y restringir el acceso del especialista". Para Spivey "abaratan costos a cambio de limitar la libertad del ejercicio de la profesión".

La comparación con norteamérica en materia de inversión fue inevitable. Durante el simposio, Nano expuso que en la Argentina "se gasta el 42 por ciento del ingreso en salud, mientras que en los Estados Unidos, el 15,4 por ciento".
En materia de números, López Mato evalúa que "el Estado argentino gasta anualmente entre $600 y $800 por año por habitante, uno de los más altos del mundo, dando prestaciones de mediocres a malas". Esta situación contrasta con el no retorno de capitales al sistema social, dado que "los prepagos facturan $2.100 millones al año para 4.000.000 de afiliados, 8 de las 250 prepagas del país se llevan el 70% de la recaudación", dice.

"El problema de las prepagas es que no están reguladas", agrega Nano. "Deben cumplir con una serie de condiciones que no se contemplan. Hoy día, nos juntamos tres personas y hacemos una prepaga", advierte.
En la opinión de López Mato "no existe información para que el gran público pueda calificar a una prepaga u obra social, entonces debería existir una tabla que informe a la población sobre algunos parámetros: cuánto paga el médico, un índice quirúrgico, retraso en los pagos, capital disponible y deuda de dicha institución. Otra cosa es que aunque existan cientos de prepagas (250 en Argentina contra 150 en España) hay una tendencia a concentrar los grandes números en pocas instituciones, mientras que nuestro poder de diálogo se encuentra disperso".
Nano agrega que "desde mediados de los 90 sugieron inversores extraños a la medicina, que compran tanto fábricas de alfajores como empresas de salud".

La medicina de hoy, definitivamente no es lo que era. "Cuando yo me recibí era poner una chapa y esperar a que sonara el timbre", añora el coordinador del simposio. Pero, según la evaluación de todos los médicos, es éste un problema global, que no va a cambiar en lo inmediato. "Es que antes, la salud no era un bien negociable, y ahora sí. El antiguo binomio médico/paciente fue sustituido por el trinomio médico/paciente/financiadora", admite Nano. La solución encontrada por Parrish fue la creación de el NOC en 2000 cuyo principal objetivo es ser un "cuerpo de profesionales reconocido nacionalmente, con autonomía para proponer estrategias de atención sanitaria, mediar entre las empresas y los médicos y estandarizar los honorarios", entre otras pautas. Parrish consideró conveniente la creación de una entidad similar en la Argentina.

Alguna vez fue una sala de enfermería donde se atendían emergencias oculares. Hoy el Hospital Oftalmológico Santa Lucía es el centro monovalente de la especialidad más importante de la Argentina y un establecimiento de referencia para el mundo entero.
Receptor inagotable, atiende 3000 consultas clínicas al mes y llegan a ingresar a la guardia 1500 pacientes diarios, a la vez que se practican unas 30 cirugías. Pero más allá de la experiencia asistencial, es un sitio de preferencia para la formación de futuros médicos oftalmólogos. Cada año, cerca de 200 médicos se presentan a rendir el examen que les permitirá ingresar como residentes, y sólo dos o tres lo consiguen.
La Dirección General de Atención de la Secretaría de Salud de la ciudad de Buenos Aires, a cargo de Alfredo Vidal, nombró a la doctora Graciela Reybaud como directora, quien se convirtió en la primera mujer en ocupar un cargo directivo en el hospital. Esta institución cuenta con un presupuesto anual de 9,1 millones de pesos, la casi totalidad del dinero destinado a la salud oftalmológica, que es de 11,8 millones.

El Santa Lucía se vale de alrededor de 200 médicos que constituyen el cuerpo de atención fundamental y único. Se conforma por los médicos de planta con cargos nombrados por Salud, los residentes de los tres años en curso, una gran cantidad de concurrentes —que cursan durante cinco años— y becarios, que son aquellos médicos que hicieron allí el posgrado y se quedaron a trabajar "por amor a la institución", dirán los más sentimentales. Es que sólo cobra el personal de planta y los residentes. El resto, unos 130 médicos, presta atención en forma voluntaria. Para el Jefe de Docencia, Carlos Plotkin, el personal fijo abarca a 35 profesionales. Reybaud, en cambio, considera de planta a quienes integran la guardia, que pueden ser nombrados sólo para ese sector y su rotación es semanal. Así, la cifra llega a 65. La cuenta se completa con los "becarios adscriptos honorarios" que circulan por el centro y los pasantes, una figura que permite a profesionales del interior y del exterior permanecer entre tres y seis meses. Su estadía se acuerda con el hospital y no con la Secretaría de Salud, como con los otros casos.

Entrar al hospital emplazado en la avenida San Juan 2021 es sumergirse en un universo oftalmológico donde cientos de personas esperan para ser atendidas en los consultorios externos, cuyas jefas son las doctoras Mabel Kohan y Ester Palazzo. "Algunos pasan la noche en el salón", dicen los empleados de maestranza, insinuando que la demanda supera las capacidades asistenciales. "Dan sesenta números por día", informan mientras le recomiendan a la gente venir "a las cuatro de la mañana" para ser atendidos desde las siete.

Si bien Reybaud considera que los médicos de planta son "pocos", asegura que las consultas están perfectamente cubiertas ya que hay tres turnos al día, por lo que no sería necesaria tanta anticipación. "Es un mito que no se pudo erradicar. Para evitarlo cerramos las puertas, pero se formaba la cola afuera y después venían los periodistas a mostrar señoras con bebés esperando en la madrugada. Así que lo mejor fue dejarlos entrar", asegura un médico integrante del cuerpo directivo. La directora asume que el departamento de estadística encargado de procesar las consultas e historias clínicas funciona con sólo cinco administrativos y concede que esto puede ser causal de demoras. "Teníamos 21 personas, pero nunca se repuso el personal", dice.

El cuerpo asistencial está constituido en su mayoría por casi "75 médicos en posgrado: 8 residentes y 65 concurrentes", dicen los directivos. Y se nota. Allí donde hay un servicio, tanto en la guardia, en los consultorios o en el quirófano; hay un profesional en formación. El otro frente lo componen los becarios, que trabajan ad honorem y, según Plotkin, son 45.

El equipo trabaja con un volumen descomunal de pacientes, hecho que es destacado con orgullo por todos. El año pasado, entre los 15 servicios, hubo un total superior a 127 mil consultas. Los directivos dicen que mensualmente llegan 3000 personas "de primera vez" a los consultorios externos, de las cuales 1600 turnos son telefónicos. De este caudal, el 65 por ciento pertenece al conurbano bonaerense. También llegan del interior y de países limítrofes. "Una cláusula diplomática obliga a dar asistencia a extranjeros. Y hay hasta ‘tours’ hospitalarios que dejan a la gente a dos cuadras del hospital", asegura Daniel Benisek, ex subdirector del Santa Lucía y secretario general de la Asociación de Profesionales, quien supo guiar a los periodistas por todo el centro. Antonio Famiglietti es el jefe del servicio más efervescente: la guardia. Dentro del hospital aseguran que al día se atienden 1500 consultas, aunque Reybaud baja el número. "El promedio es de 800 —dice—. Pero los registros son precarios porque no hay personal para esa tarea. El propio médico inscribe las consultas". Las carencias son consideradas por los directivos como "cuestiones políticas" y se presentan más que nada en materia de planificación, como "la falta de instrumentadoras en el plantel", según demanda el jefe del servicio de cirugía, Jorge Sánchez.

Cada año se presentan a rendir un multiple choice de 100 puntos en la Dirección de Capacitación unos 200 egresados de la Facultad de Medicina. Los mejores puntajes pueden elegir su lugar de residencia y casi invariablemente optan por el Santa Lucía, donde el año pasado se habilitaron sólo dos plazas. Los que no alcanzaron el puntaje máximo pueden acceder a la concurrencia, una forma de posgrado de media jornada no rentada. "En muchos hospitales hay una diferencia entre residencia y concurrencia porque los sistemas funcionan distinto", se anticipa Plotkin. "Acá son muy similares, tanto el programa teórico y el práctico. Por supuesto que los concurrentes tienen una supervisión estricta porque no pueden ser cirujanos, por una cuestión reglamentaria ajena al hospital. Pero pueden ayudar".

Plotkin no lo dice, pero la actividad observada en quirófano haría inferir que los concurrentes desarrollan actividad quirúrgica, al igual que los pasantes de otros países, que aprovechan la experiencia en un centro "sin igual en el mundo", según apuntó —frente a una sala quirúrgica— un extranjero que realiza el posgrado.Su llegada y la de sus pares queda a criterio del Comité de Docencia, integrado por Patricia Tenor, Néstor Moldes, Pablo Rivera y el jefe de residentes, Ramiro Boico. Según la norma, vienen "entre tres y seis meses" y tienen una participación "no activa".

El hospital tiene tres pisos y un subsuelo, comunicados por tres ascensores. La planta baja recibe a la gente en el salón y en la guardia, donde rotan diez a quince médicos por día. En ese piso funcionan, entre otros, los consultorios externos y el sector administrativo, el servicio de oftalmología infantil, la biblioteca y el bar donde van a comer los médicos y donde los pacientes de la guardia pueden ver su turno en un tablero electrónico. Hacia abajo se desarrolla la sala de máquinas que pone en funcionamiento a la "bestia". Hacia arriba se van distribuyendo los diversos servicios oftalmológicos, además del banco de ojos, internación, neurocirugía, etc.

La dirección funciona donde estaba la antigua casita de las monjas, en el segundo piso, frente a la capilla. Allí dentro se yergue, al igual que en el hall, una figura de la santa que despierta tanta veneración como execraciones, porque carga un cuenco con dos ojos ensangrentados. Según la creencia religiosa, son los propios, exhibidos ante el vulgo tras ser ajusticiada por rechazar un matrimonio pagano.El recorrido finaliza en el sector de cirugía: 10 quirófanos habilitados (11 en total) equipados con 10 microscopios, dos de ellos Leica y tres Zeiss; 2 vitréctomos y cuatro equipos de faco, dos de los cuales son Universal, de última generación. "Hay quirófanos exclusivos para vitrectomía, córnea, catarata y guardia", completa el jefe del área, Rodolfo Casullo.

Allí arriba parece como si todo el hospital trabajara en función de ese cordón aséptico por el que desfilan más de 50 médicos y se practican 30 cirugías cada día. "El tercer piso concentra la actividad quirúrgica de todas las subespecialidades. Puede haber cirugía de retina, de estrabismo, de córnea, de lagrimales y plásticas. Para que no se superpongan, tenemos una estructura como para quince camillas y a veces se comparte el espacio físico", dice el doctor Sánchez.Sus "pilares" son el doctor Casullo, que viste casi permanentemente el rojo del área y conoce cada rincón, y la jefa de enfermeras, América Verde, que "es excepcional y ayuda muchísimo a organizar el piso", elogia Sánchez.

El médico evalúa que la situación social afecta al rendimiento. "Con los problemas económicos que tiene el país la gente da de baja a sus asistencias prepagas, entonces tenemos cada vez más público y no damos abasto", dice. Reybaud coincide en que "el perfil del paciente es distinto al de hace diez años atrás".La vasta actividad del hospital es por un lado una "garantía" en la formación, pero también distrajo cierto compromiso académico, cuestión criticada por el entorno médico. En ese sentido, Docencia busca revertir los tantos. "Se está reglamentando la exigencia de presentar un trabajo para elevar la producción científica", plantea Plotkin, quien dirigirá una revista trimestral del hospital, de contenido científico.

El Santa Lucía es una institución que vio formarse y ejercer la medicina a encumbrados como Roberts, Wernicke, Ibáñez Puiggari, Guerrico y Lagleyze. Nació en 1878 como Servicio de enfermedades de los ojos, en la sala "Santa Lucía" del Hospital General de Mujeres. Tuvo su primer edificio en la calle Arenales en el año 1900 hasta que se inició la construcción del de la avenida San Juan en 1918. Ese año, el gigante oftalmológico atendió a 14 mil pacientes.

Tenemos un exceso de oftalmólogos. Ningún país nos supera, pero lamentablemente entre ellos existe un apreciable déficit de hombres de ciencia. Un argumento frecuentemente expresado en contra de la investigación científica —en especial en nuestro país— es que la investigación clínica es un artículo de lujo y deshumaniza a la medicina. Pero, muy por el contrario, si la investigación es realizada y dirigida por hombres de vocación y formación científica, no sólo tiene producción efectiva, sino que la jerarquizará y la humanizará.

Claro está que no sólo se trata de vocación y método. También es fundamental contar con recursos. Todo servicio bien organizado debería de tener un cuerpo de investigadores que, además de colaborar en el progreso médico, hiciera pedagogía científica y lo transformara en un centro de investigación.
Hamburguer dice que la investigación clínica es indispensable en los hospitales y que éstos deben dedicar el 5% de sus recursos al desarrollo de esta actividad. Pero también todo servicio debe tener un grupo de médicos prácticos que sepan asociarse a las actividades de investigación. Este es uno de los roles fundamentales de un clinician-scientist.
Entonces, ¿cómo corregir el "desfasaje" en que nos encontramos? Lo concreto sería cambiar la tendencia presupuestaria, aumentando como prioridad la alícuota que corresponde a ciencia y técnica, educación y cultura. Entregar la conducción de los distintos entes responsables del manejo de este presupuesto a hombres de vocación y formación científica capaces de interpretar la naturaleza esencial de los problemas nacionales en economía, con imaginación y con el juicio del estadista. Esta responsabilidad es del estado pero también de todos nosotros. La acción privada es indispensable para su desarrollo integral en una sociedad que se dice democrática. El aporte de la iniciativa privada es libre y espontáneo. Entonces es necesario un equilibrio.
Clinician-scientist es aquel médico que habiendo completado una residencia se formó en la investigación básica y en la clínica de la especialidad y que en su práctica diaria sigue teniendo contacto con los pacientes. Pero, ¿son necesarios en oftalmología? Tienen el entrenamiento y la capacidad para asegurar que los protocolos básicos y clínicos estén bien diseñados. También son los indicados para fortalecer la interacción y la colaboración con grupos de bioquímicos, biólogos y físicos llenando la brecha que existe entre el médico práctico y los científicos básicos.
Sin duda, son el blanco en los tiempos de recorte y en la mayoría de estos casos se les pide que se dediquen más a la faz asistencial.

En la última reunión del ARVO, Campochiaro brindó a los oftalmólogos encuadrados en esta categoría una serie de consejos básicos. Dentro de los más importantes figuran: tener actitud colaborativa, unirse a científicos básicos, realizar demandas modestas de dinero y espacio, publicar resultados, establecer áreas de investigación, evitar cursos innecesarios (no más de dos por año), entre otros.
En nuestro país es indispensable una política para la ciencia. La investigación en oftalmología no escapa a esta necesidad. Las sociedades oftalmológicas en forma mancomunada con las cátedras y las fundaciones privadas deben tomar conciencia de la importancia de la investigación en nuestra área y una vez adquirida transmitírsela a los oftalmólogos del país, especialmente a los jóvenes, para así divulgar y fomentar la importancia y trascendencia de la investigación.

Caeiro, A. Del hombre y su formación. 1981.

Beloc, Hilare: La crisis de nuestra civilización. 1983.

Hamburger, J.: El poder y la fragilidad. Buenos Aires: Emecé, 1973.

Weinreb RN: Clinician-scientists in ophthalmology. Arch Ophthalmol, 119 (2001):277-9.