Los estudios realizados del desarrollo vascular muestran una colaboración coordinada entre el factor de crecimiento vascular (VEGF) y sus receptores VEGFR1 y VEGFR2, con otra familia de receptores endoteliales que son los Tie y los receptores de angiopoietina: Ang1 y Ang2.

En la reestructuración de los vasos sanguíneos —lo cual no es muy frecuente salvo en el aparato reproductor de la mujer— también se involucraría la angiogénesis. Esta reestructuración de los vasos sanguíneos se haría a través de genes regulados por la hipoxia pero los mecanismos moleculares no son bien conocidos en la actualidad.

La oclusión vascular puede alterar rápidamente los niveles de oxígeno del tejido circundante. Esto genera el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos por un proceso de angiogénesis. En el ojo, este tipo de crecimiento de los vasos es conocido como neovascularización, para distinguirlo de la angiogénesis embriológica del desarrollo o la formación de colaterales, aunque, hasta que los eventos moleculares no sean totalmente elucidados, no está claro si esta distinción es importante a la hora de inhibir el proceso.

Las propiedades estructurales de transparencia corneal dependen del correcto desarrollo, funcionamiento y mantenimiento organizado del tejido corneal. Cuando el proceso de cicatrización corneal falla en regenerar la transparencia del tejido normal, se forma un tejido cicatricial opaco que, dependiendo de la gravedad del caso, puede llevar a disfunciones visuales serias. Dicho proceso cicatricial consta sintéticamente de una migración celular, mitosis, diferenciación, como así también de una síntesis y reconstrucción de las estructuras de adhesión de la matriz extracelular (fibronectina, tenascin, laminina, colágeno). Muchos de los moduladores de la cicatrización corneal provienen de las lágrimas y glándulas lagrimales, células inflamatorias, células epiteliales, queratocitos, células nerviosas, de la matriz extracelular y de esta forma regulan el complejo proceso de la cicatrización. En modelos experimentales de quemadura por álcalis (modelo de neovascularización corneal) se puede observar inicialmente un área de defecto epitelial, necrosis tisular con depleción de queratocitos (necrosis y apoptosis) y una clara desorganización de la matriz extracelular corneal normal.

Este proceso de cicatrización se acompaña de la expresión de citoquinas, factores de crecimiento y mecanismos proteolíticos como el sistema plasminógeno-plasmina, metaloproteinasas, que son liberadas por células nativas adyacentes a la lesión y por células inflamatorias. Estos modelos animales de neovascularización corneal por quemadura con álcalis se caracterizan por una respuesta inflamatoria persistente, con defectos epiteliales recurrentes y una neovascularización estromal superficial y profunda luego de las dos semanas de evolución.

Asimismo, es de común conocimiento que la destrucción extensiva de la superficie corneal y en especial de las células pluripotenciales (stem cells) localizadas a nivel del limbo, llevaría a la pérdida de la re-epitelización corneal normal y finalmente a una conjuntivalización corneal con una invasión por neovasos.

Basados en hallazgos experimentales (in vitro e in vivo) que permiten una mejor comprensión de la biología molecular de la neovascularización y cicatrización, se pueden realizar nuevos tratamientos médicos con drogas que inhiben factores de crecimiento angiogénicos o metaloproteinasas, el uso de nuevos factores de crecimiento que inhiben la neovascularización (pigment epithelium derived factor o PEDF), como así también tratamientos quirúrgicos con buenos resultados ya ampliamente publicados tales como el transplante de células limbares y membrana amniótica.

La retina está irrigada por dos sistemas vasculares. Los vasos retinales que nutren los dos tercios internos y el tercio externo que es completamente avascular y recibe el oxígeno y sus nutrientes de la circulación coroidea. El plasma difunde desde los capilares fenestrados de la coriocapilaris atravesando el epitelio pigmentario, que es una barrera (barrera hemato-ocular externa), haciendo llegar sólo los nutrientes necesarios para satisfacer las altas necesidades metabólicas de los fotorreceptores. El endotelio vascular retinal también tiene uniones estrechas entre sus células constituyendo la barrera hemato-ocular interna.

Así vamos a diferenciar en la retina dos tipos de formaciones neovasculares. La neovascularización retinal que se origina a partir de vasos retinales preexistentes, que penetran la membrana limitante interna y crecen hacia el vítreo y la neovascularización coroidea que progresa a partir de vasos coroideos atravesando la membrana de Bruch y se desarrolla debajo del epitelio pigmentario y/o en el espacio subretinal.

Para contestar a la pregunta acerca de que si este factor está o no comprometido en la neovascularización retinal se unió ADN de VEGF-165 a un promotor de rodopsina bovina y se generaron ratones transgénicos que selectivamente expresan VEGF en sus fotorreceptores. Con esto se logró que esos animales lograran formar neovascularizaciones a partir de los vasos profundos de la retina.

También se ha demostrado que el VEGF actúa en forma protagónica en el desarrollo vascular de la retina. Los vasos retinales son estimulados por el factor de crecimiento vascular que es secretado de la retina avascular durante el desarrollo, que luego deja de ser secretado cuando se vasculariza la zona y el tejido recibe un buen suministro de oxígeno.

Uno de los sensores que detectarían la disminución de la tensión de oxígeno en el tejido hipóxico sería una proteína citosólica que jugaría un papel importante en la activación de factores de transcripción. Un factor de transcripción que tendría un rol importante es el factor inducible por la hipoxia 1 (HIF-1). Se trata de una proteína nuclear inducida por la falta de tensión de oxígeno que se une a los elementos de respuesta a la hipoxia en el gen de la eritropoietina. El HIF-1 es una proteína básica con dos subunidades: la alfa y la beta. En la retina los niveles del HIF-1 disminuyen con la hiperoxia, pero a las 2 horas de hipoxia los niveles de esta proteína aumentan drásticamente. Asimismo, el ARN mensajero del VEGF disminuye con la hiperoxia pero 6 horas después de instaurada la hipoxia en los tejidos el RNA mensajero aumenta. Por lo tanto las relaciones temporales y espaciales podrían indicar que el HIF-1 tiene algún rol en la regulación de la expresión del VEGF en la retina.

Por otro lado, el HIF-1 ha sido identificado como promotor del VEGFR-1 y del factor de crecimiento insulina símil 1 (IGF-1) en las retinas isquémicas, aumentando así la sensibilidad de la vasculatura retinal al VEGF.

Como el VEGF el factor de crecimiento fibroblástico (FGF2) se ha visto aumentado en el vítreo y en el tejido neovascular sacado de pacientes con retinopatía diabética proliferativa. Sin embargo, otros reportes afirmaron lo contrario.

Cuando ratones deficientes de FGF2 se compararon con el wild type en el modelo de retinopatía isquémica inducida por oxígeno, desarrollaron la misma cantidad de neovascularización en ambos grupos. También ratones transgénicos que expresaban FGF2 con un promotor de rodopsina no demostraron desarrollo alguno de neovascularización retinal aunque expresaban buenos niveles de factor de crecimiento. Estos, sometidos al modelo de retinopatía isquémica inducidos por oxígeno, no demostraron diferencias en la cantidad de la neovascularización comparados con el wild type, lo cual, a su vez, demostró que el FGF2 no contribuye mayormente en la fisiopatogenia de la neovascularización retinal.

Se ha demostrado también que la Ang2 sería expresada por las células horizontales en la región de la red vascular profunda de la retina adyacente a las neovascularizaciones en los modelos de retinopatía isquémica inducida por oxígeno. Esto haría pensar que el Ang2 haría más sensible al endotelio al VEGF por una alteración de la interacción entre la célula endotelial, el tejido circundante y la matriz extracelular circundante.

Además los factores de crecimiento que antagonizarían con los factores estimuladores de la neovascularización estarían disminuidos. Este sería el caso del factor de crecimiento transformante (TGF) demostrado en ratas con uveítis autoinmune experimental donde los niveles de este factor de crecimiento se encontraron altos en las retinas que no presentaron neovasos y en niveles bajos en aquellas retinas neovascularizadas inducidas por el modelo de retinopatía inducida por oxígeno.

Otros de los factores inhibidores de la neovascularización serían la angiostatina y la endostatina cuyos mecanismos de acción están siendo elucidados. Recientemente se ha demostrado que el factor derivado del epitelio pigmentario es un potente inhibidor de la neovascularización retinal, y se están profundizando los estudios de la intervención de dicho factor en la fisiopatología de la neovascularización retinal.

Otros factores estimuladores inician una cascada de eventos que contribuyen al crecimiento vascular. Proteínas envueltas en la progresión del ciclo celular, proteinasas, inhibidores de proteinasas e integrinas se encuentran aumentadas y participan en la degradación de la matriz extracelular, en la proliferación y migración de las células endoteliales. El detalle de todos estos procesos excedería el objetivo de este artículo.

El conocimiento de esta cascada fisiopatogénica hace posible determinar los puntos susceptibles a inhibición para el desarrollo de terapéuticas contra neovascularización retinal.

Los eventos que participan en la cascada fisiopatogénica de la neovascularización coroidea (CNV) no han sido tan esclarecidos como los de la neovascularizacion retinal.

El hallazgo patológico más consistente en la degeneración macular relacionada con la edad ocurre por la acumulación anormal de matriz extracelular, resultando en un engrosamiento difuso de la membrana de Bruch. Otro hallazgo de mucha importancia es que personas afectadas en 2 pedigrees con distrofia de Sorsby tienen una mutación en el gen del inhibidor de la metaloproteinasa-3 tisular. Esta enfermadad autosómica dominante comparte características fenotípicas con la degeneración macular relacionada con la edad, haciendo pensar que este inhibidor cumpliría un rol importante en ambas enfermedades, hecho que no pudo comprobarse tan claramente.

Se han diseñado gran cantidad de modelos animales para estudiar la fisiopatogenia del CNV. En ellos se ha podido encontrar que el ARNm de VEGF y FGF2 se encuentran en el epitelio pigmentario retinal (RPE), endotelio vascular del neovaso coroideo y en células tipo fibroblastos en las lesiones. Así también la expresión de estos dos factores de crecimiento se ha encontrado en las membranas neovasculares removidas quirúrgicamente. Pero si bien la liberación lenta de FGF2 en el espacio subretinal de conejos induce el crecimiento neovascular coroideo, ratones que no expresan FGF2 también desarrollan CNV al igual que ratones que expresan FGF2. También es importante saber que ratones capaces de expresar FGF2 o VEGF en sus fotorreceptores no desarrollaron CNV. Ultimamente se pudo demostrar que si a estos ratones transgénicos se les practicaba láser de baja intensidad desarrollaban CNV aquellos que expresaban FGF2 en los fotorreceptores y no los que expresaban VEGF. Si se rompía la membrana de Bruch con el láser, la neovascularización era mucho mayor tanto en los ratones trangénicos que expresaban FGF2 como VEGF en comparación con los ratones comunes. Esto nos indicaría que los vasos coroideos son capaces de responder a los dos factores de crecimiento pero existirían mecanismos de control que lo prevendrían. Este mecanismo para el FGF2 sería el de secuestro por unión a receptores solubles y a proteínas de la matriz extracelular. En el caso del VEGF los mecanismos de control aún son poco claros.

Estos y futuros hallazgos esclarecerán un poco más la fisiopatología de la neovascularización coroidea así como nos permitirán acercarnos a la posibilidad de inhibir estos procesos.

1. Mc Leod DS, Crone SN, Lutty GA: Vasoproliferation in the neonatal dog model of oxygen-induced retinopathy. IOVS 1996,37:1322-1333.
2. Luna JD, Chan CC, Derevjanik NL, Mahlow J, Chiu C, Peng B, Tobe T, Campochiaro PA, Vinores SA. Blood-retinal barrier (BRB) breakdown in experimental autoimmune uveoretinitis: comparison with vascular endothelial growth factor, tumor necrosis factor alpha, and interleukin-1beta-mediated breakdown. J. Neurosci. Res. 1997 Aug 1;49(3):268-80.
3. Mori K, Duh E, Gehlbach P, Ando A, Takahashi K, Pearlman J, Mori K, Yang HS, Zack DJ, Ettyreddy D, Brough DE, Wei LL, Campochiaro PA. Pigment epithelium-derived factor inhibits retinal and choroidal neovascularization. J. Cell Physiol. 2001 Aug;188(2):253-63.
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6. Tobe T, Ortega S, Luna JD, Ozaki H, Okamoto N, Derevjanik NL, Vinores SA, Basilico C, Campochiaro PA. Targeted disruption of the FGF2 gene does not prevent choroidal neovascularization in a murine model. Am J Pathol. 1998 Nov;153(5):1641-6.

La retinopatía inducida por isquemia es la principal causa de ceguera en el mundo desarrollado. Diabetes, retinopatía del prematuro, DMRE exudativa, oclusión de vena central de la retina, retinopatía por radiación, retinopatía por oclusión carotídea, enfermedad de Eales, degeneración miópica: todas son formas clínicas de expresión de un mismo mecanismo fisiopatogénico.

Aún cuando la etiología es diferente, desde el momento en que ocurre un evento de perfusión insuficiente de la retina de cierta magnitud que provoca un nivel crítico de isquemia, comienza un camino patogénico común.
Ese mecanismo común es la formación de neovasos morfológicamente anormales, que se generan en respuesta a la hipoxia tisular. Estos vasos son estructuralmente deficientes por lo que filtran componentes del suero y eventualmente se rompen y sangran. Son además abundantes en exceso y perforan la limitante interna, invadiendo el vítreo. La suma de estos efectos es devastador para la retina.

En el año 1948 Michaelson propuso que debía existir un mediador, una suerte de eslabón perdido entre el tejido enfermo e isquémico y la generación de neovasos. Que ese mediador sea capaz de impulsar la neovascularización tanto en la vecindad del tejido afectado como a la distancia. A ese factor lo llamó Factor X. Cincuenta años después se cree que hay una serie de mediadores que cumplen esa función, pero uno en particular reúne todos los requisitos para distinguirse como factor X: el factor de crecimiento vascular endotelial o VEGF.

No es buena la sequía pero tampoco la inundación. Así como en la naturaleza la supervivencia depende de la armonía y del equilibrio de los elementos, aunque el VEGF aparece como principal actor en la neovascularización, la presencia de VEGF en proporciones adecuadas cumple un inestimable papel como promotor de la supervivencia de los vasos e inhibidor de apoptosis. Por eso es sintetizada tanto por el epitelio pigmentario como por células ganglionares o de la glía (Muller y astrocitos) y fundamentalmente por las células endoteliales de los vasos, entre otros.
En situaciones de isquemia existe un incremento en la síntesis de VEGF. Esta respuesta universal es de enorme valor en diferentes circunstancias como el proceso de curación de heridas, capilarización muscular, reperfusión miocárdica, etc., si bien es perjudicial en la retina. Por eso los tratamientos orientados a inhibir sus acciones deben tener carácter local. El incremento desmesurado de la síntesis de VEGF resulta perjudicial.

Las acciones de VEGF incluyen: 1) estimulante de la mitosis de células endoteliales; 2) aumenta la permeabilidad vascular: estimula la degeneración de la matriz extracelular estimulando la síntesis de metaloproteinasas que destruyen la membrana basal e inhibe la síntesis de ocludina, proteína fundamental de las uniones estrechas; 3) estimula la migración celular; 4) estimula otros factores sinérgicos.

La hipoxia estimula la síntesis de VEGF mediante el aumento de la adenosina y a través de HIF-1 (hipoxia inducible factor).

El VEGF es un homodímero. La cantidad de aminoácidos de cada monómero denomina a cada una de las cinco isoformas activas conocidas, entre las que se destaca el VEGF165. Estas isoformas actúan sobre dos receptores tirosina-kinasa de la superficie celular: el VEGFR1 (antes FLK) y el VEGFR2 (antes KDR). La acción del VEGF está íntimamente ligada al VEGFR2 pues sería responsable de la actividad mitogénica. En la interacción factor-receptor intervendrían cofactores como el neuropilin-1, que sería el responsable de la mayor actividad del VEGF165, para el cual es específico.
Otros factores, como el factor de crecimiento fibroblástico b (bFGF), actúan en sinergia con el VEGF aumentando la expresión (síntesis) de este receptor(VEGFR2), potenciando la acción de VEGF.

Como resultado de la activación de los receptores, se activa la enzima protein kinasa C beta (PKC B). Esta enzima es un actor clave en la cascada que media la acción del VEGF y tiene la particularidad de ser potentemente estimulada por el diacylglicerol (DAG) cuya síntesis aumenta en condiciones de hiperglucemia. Esto tendría obvias connotaciones en diabetes.

El futuro en cuanto a lo que se puede esperar de la terapia antiangiogénica es por fortuna mediato. En la actualidad se estudian en diferentes ensayos clínicos una enorme variedad de agentes que intervienen en distintos pasos de la vía de activación angiogénica y cuyos resultados pronto verán la luz. Actualmente están en estudio o prontos a lanzarse al mercado esteroides angiostáticos, inhibidores de las metaloproteinasas, inhibidores de la adenosina, polímeros de unión a VEGF, bloqueantes de la PKC, bloqueantes de los receptores VEGFR2, etc.
El foco de estas drogas apunta especialmente al tratamiento de los tumores sólidos, aunque es de enorme relevancia e interés en la patología ocular, lo que ha motivado ensayos clínicos solamente dirigidos a enfermedades oculares.

Por lo tanto, las posibles indicaciones del LASEK son: casos con paquimetrías límite, córneas muy curvas o en córneas sospechosas con asimetrías en la cara posterior.

Entre los interrogantes que esta técnica plantea se hace hincapié en la posibilidad de haze por ablación de la membrana de Bowman. Según el Dr. Camelin esto no sucede, ya que esta complicación se produce por la destrucción del epitelio y por los cambios bioquímicos que sobrevienen como respuesta inflamatoria a la injuria celular. A criterio del profesor Argento, valdría la pena intentarlo en los vicios de refracción bajos, cuando no se puede hacer LASIK.

Técnicamente se procede marcando el epitelio con un trépano, dejando una bisagra superior. Se debilita el epitelio mediante el goteo de alcohol diluido al 20% y se deja actuar durante 30 segundos dentro del anillo de marcación. Luego, con una serie de espátulas se saca el epitelio. Mediante otro instrumento se rebate el epitelio hacia arriba y se realiza la ablación con el láser sobre el lecho subyacente (incluyéndose la membrana de Bowman). Una vez completado el tratamiento, se vuelve a poner el epitelio en su lugar y se coloca una lente de contacto por 3 días aproximadamente.

El Dr. Argento subrayó que los pacientes refieren menos dolor que con la PRK, se recuperan más rápido y puso énfasis en que no está seguro si produce más o menos haze que la PRK, a la vez que sugirió esperar los resultados para comentarlos en el próximo congreso.

Continuó el Dr. Jorge Auzumbud con el tema ablación cilíndrica bitórica en el tratamiento de astigmatismos mixtos. Los precursores de esta técnica son: Allió, quien en 1995 realizó el tratamiento del astigmatismo miópico simple; Argento en 1997, con astigmatismo hipermetrópico; y Chayet en 1997, con el tratamiento bitórico del astigmatismo mixto.

La técnica presentada consiste en una ablación elíptica para aplanar la córnea central en el meridiano más curvo (ablación del cilindro negativo), ablación paracentral para aumentar la curvatura de la córnea central en el meridiano más plano (cilindro positivo). Los objetivos del tratamiento bicilíndrico son proveer una mayor zona óptica para prevenir síntomas visuales. Esta técnica contempla el cambio hipermetrópico inducido por la ablación tórica sobre el meridiano más curvo y compensar la necesidad de ablación esférica para solucionar la miopía residual cuando se hace sobre el meridiano más plano. Disminuye así la cantidad de tejido ablacionado (según el doctor Auzumbud se reduce casi a la mitad). La ablación central del meridiano más plano induce +0,25 D por cada dioptría ablacionada. A continuación hace la ablación periférica, perpendicular al meridiano más plano, con resultado de un aumento en la curvatura central. Según el Dr. Auzumbud no produciría ninguna inducción esférica.

Los resultados de Chayet en 2001 fueron: AV S/C fue de 20/25 o mejor en el 85% con un cilindro final menor de 0,50. No comunica pérdida de líneas de AV corregida.. En Rosario, con 43 casos, los resultados en equivalente esférico entre -0,50 y +0,50, el 26% ganó una línea de AV no corregida, con pérdida de una línea de AV no corregida en menos del 8%.

El Dr. Roger Onnis expuso sobre la corrección para astigmatismos altos. Hizo énfasis en la baja predictibilidad de los tratamientos de estos astigmatismos con LASIK. Su técnica consiste en tratarlos con incisiones arqueadas estromales y luego ablacionar con el láser sobre le esfera resultante. El procedimiento lo lleva a cabo de la siguiente forma: pasa el microquerátomo, levanta el flap, marca una zona óptica de 7 mm en los bordes, hace las incisiones estromales según su nomograma, sigue con la ablación con el láser y finalmente repone el flap corneal.

El módulo siguiente estuvo a cargo del Dr. Roberto Zaldívar, quien trató la ablación personalizada. Definió como la mejor corrección óptica a la esferocilíndrica, la cual proveería la mejor visión. Las distintas opciones para alcanzar las correcciones posibles son: anteojos, lentes de contacto o cirugía refractiva. Todos estos métodos eliminan el vicio esferocilíndrico, pero no hay una ideal. Las correcciones actuales eliminan las aberraciones bajas (esferocilíndricas) pero no así las altas.

Los factores que limitan la visión son de dos tipos: ópticos y neurológicos. Estos últimos se representan en la foveola con una densidad de conos, tal que cada uno de estos cubre 2 micrones de diámetro. La forma en que se encuentran organizados da como resultado que un grupo de conos representa la visión de una letra, lo que lleva a una limitación máxima de 20/8 aproximadamente (con un rango variable entre 20/7 y 20/10). Si el sistema visual funcionase perfectamente podríamos aspirar a una agudeza visual media de 20/8.

Habría que encarar los límites ópticos mejorando la óptica y eliminando las aberraciones, esto aumenta el contraste y los detalles espaciales de la imagen en la retina. Estos defectos serían dependientes en su mayoría del tamaño pupilar.
Hay distintos tipos de aberraciones; algunas de ellas se modifican con la cirugía refractiva actual y otras no. Las aberraciones ópticas se representan matemáticamente en los polinomios de Zernicke en forma de distintos órdenes. Hay aberraciones de bajo orden (0, 1 y 2) y de alto orden (de 3 en adelante).
Actualmente se corrigen el astigmatismo y el defocus (miopía e hipermetropía). Lo que se corregiría con los nuevos métodos son las alteraciones llamadas coma y las aberraciones esféricas (tercer y cuarto orden respectivamente). Todas producen alteraciones que disminuyen la resolución retinal.

La representación óptica del coma da un agrupamiento de la luz en forma de una coma (de allí su nombre) y la esférica produce como un halo alrededor del centro. Mostró las diferencias en la calidad de imagen entre una pupila de 3 mm y una de 5,7 mm, notándose más en la última las alteraciones de alto orden.

En estos momentos se sabe que la cirugía refractiva corneal no disminuye las aberraciones, sino que las aumenta, y en particular las esféricas (cuarto orden), que a su vez se manifiestan más de noche por el tamaño de la pupila. Según los estudios habría un gran aumento de las aberraciones esféricas postoperatorias con respecto del porcentaje preoperatorio, tanto en los tratados con LASIK como en los tratados con PRK.

Los aberrómetros que se están utilizando para mejorar los tratamientos utilizan entre otros el efecto de Hartman-Shack. Sintéticamente, es un método óptico que mide la desviación de la luz que sale del ojo y lo representan en un mapa esquemático donde se pueden diferenciar las aberraciones de bajo y de alto orden.

En el caso del sistema Zyoptic esta información es utilizada para la realización de la ablación personalizada, la cual es transferida al láser mediante una tarjeta magnética. De esta forma el láser hace la ablación eliminando las aberraciones detectadas previamente.

Concluyendo, está claro que la cirugía refractiva aumenta las aberraciones ópticas preexistentes. Estas son más marcadas en las correcciones altas en cuanto se dilata la pupila (visión nocturna). La ablación personalizada contempla la corrección de las aberraciones de alto orden, especialmente la de tipo esférica (cuarto orden) utilizando zonas ópticas más grandes y adaptadas a cada pupila. Las últimas estadísticas muestran progresos y resultados mejores que con los tratamientos convencionales. Todavía quedan algunas limitaciones para considerar, pero son parte de la evolución de la técnica misma; la cicatrización, los efectos biomecánicos, la magnitud de defecto refractivo, el tamaño pupilar, entre otras. No nos olvidemos de las consideraciones técnicas como el eye tracker, la precisión de la ablación y la veracidad de la información tomada (aberraciones).

Cerró el módulo el Dr. Heriberto Marotta con su experiencia en el tratamiento con la técnica de ablación personalizada. Exhibió sus resultados y concluyó que estamos frente a una técnica en evolución, en investigación y en desarrollo constante.

Junto con Rumex International hemos diseñado un conjunto de instrumentos auxiliares que permiten minimizar el contacto entre los bordes afilados de las cuchillas y la delgada membrana trabéculo-Descemet y prevenir la ruptura intraoperatoria de la membrana filtrante. Esto incluye una pequeña sonda curva con ranura para la apertura del canal de Schlemm, una micro espátula fina con punta delgada pero no cortante para una suave separación de la TDM, una espátula ancha cutting-board (la cual cumple el papel de tabla de cortar) que proteje la membrana filtrante y un pulido especial cubierto con polvo de diamante para una limpieza adicional del trabeculado.

Los instrumentos de corte descartables hechos en una pieza de silicona están disponibles ahora para la cirugía de glaucoma. El método de producción de tales instrumentos está basado en el crecimiento del silicón cristalino bajo condiciones especiales, lo que lleva a obtener un cuchillo con la forma y el filo deseados. Por consiguiente los aparatos no necesitan de una tecnología de afilación muy cara. Desarrollamos especialmente este conjunto de instrumentos con el Silicon Micro Instruments Laboratory para esclerectomía profunda no penetrante que incluye un disector con un filo limitado, una hoja estándar (45 grados) y una hoja modificada (30 grados) con una punta roma.

Se diseca un flap de conjuntIva con base fornix de 5 a 6 mm. Luego de coagular la superficie delicadamente, se prepara un flap triangular de 4x4 o 3x3 mm y de 1/3 del espesor de la esclera, con base de 1 a 1,5 mm en córnea clara. Después se diseca un flap profundo de la esclera dejándose una muy delgada capa (alrededor de unos 70 a 150 micrones) de la esclera que cubre el cuerpo ciliar, de manera que la pigmentación puede ser fácilmente reconocida. Se continúa la separación hacia el limbo donde se ubican las capas profundas del espolón escleral y se abre entonces la pared externa del seno.

El flap usualmente se corta junto con la pared externa del canal de Schlemm mientras está siendo abierto o después junto con el tejido esclerocorneal (disección de la totalidad de la pieza).

Durante la separación del flap triangular de esclera, el canal de Schlemm está usualmente abierto. Si esto no ocurre, una sonda curva pequeña se introduce dentro del lumen a través de un pequeño corte de la pared externa del canal de Schlemm. La sonda se introduce dentro del seno del lumen con un estiramiento simultáneo de sus paredes facilitando la separación posterior. La apertura de la pared externa del canal de Schlemm se ejecuta bajo la ranura con la hoja de metal y luego se remueve la sonda.

Después que se abre el canal de Schlemm, se introduce una espátula especial fina de disección entre el trabeculado y el tejido limbar más profundo separando la membrana de Descemet a una distancia de 1 a 1,5 mm desde la extremidad anterior del espolón escleral.

Luego se introduce una espátula ancha —especialmente diseñada para proteger la membrana— sobre la parte separada de la membrana de Descemet y se corta el tejido esclero-corneal más profundo con la hoja de metal o se ablaciona con el método de irradiación con láser, formando una "ventana" en la membrana de Descemet. La forma y el tamaño de la espátula cutting-board se corresponden bien con la forma y el tamaño de esa "ventana".

Es posible realizar la ablación láser de las capas esclero-corneales separadas sobre la superficie de la espátula cutting-board con diferentes tipos de láser (excímer, Neodyum, Erbium, CO2). Esto proveería más confort quirúrgico y eliminaría la influencia directa de la energía del láser sobre el tejido del trabeculado.

La superficie de la ventana de la Descemet se limpia con un pulidor. La parte utilizada de este instrumento está recubierta con polvo de diamante. El criterio de suficiente limpieza de la membrana de Descemet es la visualización de filtración intensa de humor acuoso a través de la membrana. Se usa fluoresceína para visualizar mejor el resto del tejido en la cara de TDM para reconocer áreas que no han sido pulidas adecuadamente.

Se interrumpe el pulido cuando se reconoce una filtración estable de fluido a través de la TDM con el uso de esponja o papel de filtro.

Al trabajar con los instrumentos de cutting-board el cirujano debe evitar la más tenue presión sobre la membrana que yace debajo. La presión puede producir la ruptura de la delgada membrana de la trabéculo-Descemet. Por consiguiente, los instrumentos insertados entre la membrana trabéculo-Descemet y el estroma separado deberán tocar el tejido suprayacente como si lo levantaran muy suavemente. Además esta ligera elevación fijará el tejido a remover y facilitará el procedimiento de corte.

Cuando se trabaja con un pulidor la remoción de tejido residual se lleva a cabo también sin presión, únicamente a través de sutiles toques lineales con la cabeza del instrumento, que elimina fibras residuales.

Los resultados de la aplicación de este método fueron estudiados en ojos con diferentes formas de glaucoma de ángulo abierto. El porcentaje de perforaciones intraoperatorias se redujo ampliamente entre los cirujanos que han utilizado la técnica descripta. Los instrumentos hacen que el paso principal del procedimiento sea más accesible y más fácil de realizar (3).

Nuestras investigaciones mostraron (información no publicada) que en ojos humanos los spots de tejido escleral con células son hallazgos infrecuentes luego del denudamiento de la membrana y que el pulido indudablemente produce una superficie más homogénea de la membrana de filtración.

La UBM también confirmó una suficiente limpieza de la membrana filtrante y no hemos observado diferencias en el espesor de la membrana trabéculo-Descemet en comparación con la técnica tradicional.

Es importante destacar que durante un año se produjeron muy pocos casos de moderada elevación de la PIO que requirieron goniopuntoura.

Probablemente el bajo rango de goniopuntura con YAG-láser en el postopratorio temprano sea una evidencia indirecta de una limpieza más adecuada y un mejor funcionamiento del plano trabéculo-Descemet. Futuros estudios especificarán si una limpieza adicional de la membrana puede conducir a una mejor preservación de su permeabilidad y a una filtración más estable.

La mayor conveniencia de este procedimiento, la prevención de las perforaciones intraoperatorias y la promoción de la reproducibilidad del método pueden ser considerados como las ventajas principales de esta técnica de cutting-board y otros métodos similares de abordaje más seguro a la esclerectomía profunda no penetrante (4). La modificación sugerida podría resultar útil para aquellos cirujanos deseosos de experimentar los principios básicos de la esclerectomía profunda no penetrante.

1 Kozlova TV, Shaposhnikova NF, Scobeleva VB at al. Non-penetrating deep sclerectomy: evolution of the method and prospects for development (review). Ophthalmosurgery 3 (2000): 39-54.

2 Kozlova TV, Ereskin NN. Non-penetrating deep sclerectomy: combined laser cutting-board technique. XVII Congress of the ESCRS, September 2-6, Brussels 2000:217(abstr).

3 Kozlova TV. Tools aid in the transition to NPDS (non penetrating deep sclerectomy). Ocular surgery news vol. 18, nº 11 (June 1, 2000): 36-37.

4 Acosta JE. Non-penetrating glaucoma surgery: a safe approach. Proceedings of The First International Congress on Non Penetrating Glaucoma surgery; Lausanne 2001: 10 (abstract),

Son capaces de producir daño por dos mecanismos:

1. Por la acción necrotizante del virus.
2. Por mecanismos inmunes.

Queratitis epitelial infecciosa

Se puede presentar como una queratitis punctata, una úlcera dendrítica o una úlcera geográfica. En esta clase de afección se encuentra una replicación activa del virus. Los síntomas que pueden producir son: sensación de cuerpo extraño, dolor, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa. La queratitis epitelial suele curar espontáneamente en 5 a 12 días.

Queratitis neurotrófica

Era llamada antes ulcera trófica o metaherpética. Se debe a un problema de cicatrización por falta de trofismo. Se observa generalmente como una ulcera crónica, redonda, central y sin signos de infiltración ni neovascularización.

Queratitis estromal

Inmune: es una reacción inmune crónica, con el epitelio intacto y puede tener neovascularización corneal.
Necrotizante: actúan dos mecanismos fisiopatológicos, uno inmune y otro de replicación activa del virus. En estos casos se ve una úlcera epitelial y una inflamación severa corneal. Es una afección grave, pero por suerte bastante rara.

Endotelitis

Se observa edema corneal estromal y endotelial, precipitados queráticos e iritis. La mayoría cursa con aumento de la presión intraocular. Según la disposición de los precipitados queráticos y de la localización del edema se las divide en: disciforme, difusa y lineal.

1) Agente antiviral tópico en dosis terapéutica (aciclovir 5 veces por día) durante diez hasta 14 días.

2) Cicloplegia: clorhidrato de ciclopentolato 3 veces por día (mayor confort).

3) Antibiótico terapia profiláctica (casos severos).

4) Debridación de las lesiones (opcional, evitándolo en lesiones profundas o tratamiento previo con corticoides)

Aunque sea una afección autolimitada, el diagnóstico y el tratamiento precoz favorecen la eliminación más temprana del virus consiguiendo de esta manera una menor morbilidad.
Esta contraindicado el uso tópico de corticoides y la oclusión ocular ya que favorecen la replicación viral
No existe diferencia de eficacia entre el tratamiento con aciclovir tópico (ungüento) y el tratamiento vía oral de la queratitis epitelial infecciosa en pacientes inmunocompetentes; como tampoco de los efectos adversos, tanto locales como sistémicos. Por el menor costo del primero se recomienda el tratamiento tópico en este tipo de pacientes.

El estudio colaborativo (HEDS) demostró que la administración oral de aciclovir en las queratitis epiteliales no previene la enfermedad estromal.

1) Lubricación.

2) Antibióticoterapia profiláctica.

3) Oclusión temporal si falla la lubricación.

4) Lente de contacto terapéutica + antibiótico profiláctico (por poco tiempo debido al riesgo de infección).

5) Si lo anterior falla se puede realizar un colgajo conjuntival, una tarsorrafia o un injerto de membrana amniótica.

a) Inmunológica

1) En los casos leves:

- Cicloplégicos, lubricantes y observación antes de comenzar con corticoides tópicos.

2) En los casos graves o con compromiso del eje visual:

- Corticoides tópicos 4 veces por día, con reducción lenta (en meses) de los esteroides cuando resuelve la patología, la dosis siguiente no debe ser menor que el 50% de la anterior. Al quedar con una sola gota el siguiente paso es colocar una gota de menor potencia (0.12%) o cambiar a una menos potente como puede ser la fluorometolona.

- Antiviral tópico a dosis profiláctica (aciclovir 2 gotas por día). También pueden ser sistémicos aciclovir 800-1200 mg por día o valaciclovir 500 mg/día.

El HEDS demostró que no existe un beneficio clínicamente significativo en el tratamiento de la queratitis estromal inmunológica con aciclovir oral en pacientes que reciben tratamiento concomitante de corticoides y antivirales tópicos.

También fue demostrado por el HEDS que el tratamiento con esteroides tópicos reduce la persistencia o progresión de la inflamación estromal y disminuye la duración de la queratitis estromal inmunológica. Se recomienda que el tratamiento corticoide tópico sea efectuado por más de diez semanas. Es aconsejable la terapia antiviral tópica durante el tratamiento con corticoides, a una dosis de: una gota de antiviral por cada gota de corticoide, hasta llegar a una dosis de prednisolona 0,12% una vez al día, donde se puede suspender el antiviral.

En el caso de que no se pueda realizar esta terapia antiviral tópica por las complicaciones locales antes expuestas o en pacientes pediátricos, se puede dar antiviral vía oral.

b) Necrotizante

1) Antiviral sistémico a dosis terapéutica 2 g/día. durante 7-10 días, luego pasar a un antiviral a dosis profiláctica que puede ser: aciclovir tópico 2 gotas por día y aciclovir vía oral 800-1200 mg/día o valaciclovir 500 mg/día durante un año y luego aciclovir vía oral 400 mg/día.

2) Corticoides tópicos con incremento lento de la dosis y precaución. Si la ulceración progresa se debe pasar a vía oral (0.5-1 mg/kg./día de prednisona).

En caso de infección epitelial se debe tratar la infección y luego agregarle corticoides cuando se esté curando el daño epitelial.

3) Cicloplegia.

El HEDS demostró que la profilaxis crónica vía oral con aciclovir (400 mg dos veces por día) durante un año luego de la enfermedad activa, previene en forma efectiva la recurrencia tanto epitelial como estromal de los pacientes que la utilizan en forma profiláctica. Aunque este beneficio desaparecía luego de interrumpir la terapia.

a) Disciforme y difusa:

- Corticoide tópico.

- Antiviral sistémico profiláctico.

- Cicloplegia.

b) Lineal:

- Corticoide tópico y sistémico.

- Antiviral sistémico a dosis terapéutica.

- Cicloplegia.

Se recomienda profilaxis con terapia supresiva crónica en pacientes con endotelitis.

Podemos dividir las complicaciones en extraoculares y en oculares.

Hipertermia maligna: considerada una de las complicaciones más graves, con una incidencia de 1:15000 casos en niños y 1:50000 casos en adultos. Datos a tener presente: se deben averiguar los antecedentes familiares de esta patología, de miopatías y pedir CPK.

Reflejos oculocardíacos: varias arritmias pueden ser provocadas por la manipulación de los músculos extraoculares como de sus tejidos adyacentes. Algunas de las que podemos mencionar son: bradicardia (la más frecuente), bigeminismo ventricular, bloqueo A-V y asistolia.

Perforación del globo ocular:
Se ha reportado que hay aproximadamente un 8% de incidencia, ante lo cual habría que mejorar la técnica y utilizar agujas espatuladas agudas para minimizarla. Se debe tener en cuenta que la esclera es de 0.3 mm. de espesor en el sector de la inserción de los rectos.

Desprendimiento de retina:
Si bien es la menos frecuente de las complicaciones 1:10000 puede ocurrir a partir de una perforación del globo. Ante su sospecha, realizar OBI intraquirúrgica.

Granuloma crónico por material de suturas:
Es una reacción alérgica que puede ocurrir a partir de las 24 horas de la cirugía y luego de una semana puede desarrollar un granuloma, el cual también puede ser secundario a hebras de algodón o gasas. Esta lesión consiste en una masa sólida, roja y que protruye en el sitio de reinserción muscular; habitualmente cede con corticoides tópicos.

Quiste conjuntival:
Esta lesión se caracteriza por tener 2–3 mm de diámetro y por tener contenido claro, se forma a partir de pequeños segmentos de epitelio que son arrastrados por la sutura en el cierre conjuntival.

Prolapso de la cápsula de Tenon:
Se produce cuando se realiza un cierre conjuntival incompleto y empeora aún más si se irriga con solución fisiológica.

Absceso de sutura:
Se observan los signos de inflamación pero de aspecto amarillento y sobreelevado que aparece en el sitio de las suturas a la semana de la intervención aproximadamente. Por lo que es de buena práctica realizar una buena asepsia prequirúrgica y la administración de antibióticos posquirúrgicos.

Dellen:
Son áreas de adelgazamiento corneal. Esto se produce como consecuencia de una deshidratación local. Esta lesión es provocada por una sobrelevación de la conjuntiva en el limbo. La frecuencia de esta complicación oscila en el 8%. El tratamiento consiste en la oclusión del ojo con antibióticos por uno o dos días.

Cicatriz conjuntival:
Es poco frecuente y se forma por la reacción fibrótica exagerada. Ocurre más frecuentemente en adultos, en reoperados y en pacientes con enfermedades inflamatorias conjuntivales.

Isquemia del segmento anterior:
Las arterias ciliares anteriores que acompañan a los músculos rectos son las lesionadas en la cirugía del estrabismo. Cuando se operan 3 ó 4 músculos el riesgo aumenta, y es más frecuente en los pacientes adultos o con anomalías vasculares, describiéndose una frecuencia de 1:6000 casos. El ASI (anterior syndrome ischaemic, en inglés) esta compuesto por los siguientes hallazgos: iritis y/o atrofia sectorial del iris, flare, edema corneal difuso, cataratas y dolor con disminución consiguiente de la AV. Su tratamiento consiste en la administración de corticoides tópicos y sistémicos junto con atropina tópica.

Músculo perdido o deslizado:
Esta complicación puede suceder durante la cirugía u horas o días después. Cuando ocurre después de la misma se diagnostica porque el paciente no puede llevar el ojo al campo de acción del músculo involucrado. Las causas pueden ser el deslizamiento del músculo por dentro de su vaina y que puedan haberse soltado los puntos de sutura a la esclera. En estos casos hay que reoperar, aunque a veces resulte dificil (o imposible) encontrar el músculo. Se aconseja la evaluación previa con RNM.

Alteraciones de la hendidura palpebral:
Cuando se realizan retrocesos o resecciones sobre los músculos verticales, el desplazamiento palpebral ocurre en la misma dirección que la derivación muscular. Es decir, hay una retracción del párpado superior ante un retroceso grande del recto superior y un estrechamiento de la hendidura palpebral en el caso de importantes resecciones. Además puede provocarse una ptosis si se lesiona la parte interna del ligamento de Winthall o el cuerno interno del músculo elevedor del pápado superior cuando se opera el oblicuo mayor a ciegas.

Hemos enumerado algunas de las complicaciones con que podemos encontrarnos luego de una cirugía de estrabismo. Todas ellas son potencialmente evitables con una cuidadosa actitud por parte del cirujano y de su equipo quirúrgico si se mejoran los aspectos técnicos y el manejo de la historia clínica y de la relación médico-paciente.

Todos sabemos que uno de los problemas al cual nos enfrentamos en la cirugía de sutura de lente intraocular a esclera es el tiempo quirúrgico prolongado. En el caso de una queroplastia penetrante, en donde trabajamos con el ojo "abierto", el riesgo de hemorragia expulsiva aumenta y el tiempo se torna relevante.

Uno de los momentos donde se pierde mucho tiempo es en la unión de la sutura a la háptica de la LIO, dado que el prolene es un material poco dócil y con gran memoria.

Una forma de "ganar" tiempo sería tener la sutura lista para ser unida a la háptica de la LIO sin necesidad de anudar. Esto se logra mediante la creación de un nudo corredizo —similar al que utilizan los pescadores para anudar los anzuelos a sus líneas— montado en un soporte plástico que previamente ha sido esterilizado; de manera tal que en la cirugía tengamos que pasar la háptica por el nudo, tensarlo y luego suturarlo.

Los pasos a seguir se muestran en las figuras I a V. Como soporte se puede utilizar cualquier material que permita anudar la sutura y luego ser esterilizado. A la sutura de prolene la cortamos a la mitad para obtener dos cabos con sus respectivas agujas. Cada uno de ellos se anuda al soporte y se esteriliza para tenerlos preparados. Al momento de ser usados se extrae el soporte y por el orificio que éste deja se introduce la háptica de la LIO. Tomando el extremo de la sutura que tiene la aguja con la 0.12, se hace "correr" el nudo con el portagujas, de forma tal que el nudo ajuste el háptica y luego se procede a la sutura de la lente (fig. V).

Hemos empleado esta técnica en seis pacientes con un seguimiento promedio de 11 meses (5 a 14 meses) sin que en ninguno de los casos se presenten complicaciones tales como descentrado o desanudado de la LIO.