Publicación del Consejo Argentino de Oftalmología
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ISSN 1515-4785
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Año 14 Nº 5, noviembre de 2001 |
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Video-oftalmoscopía indirecta (VOI): una nueva alternativa Por Enrique Barrio, MO Se describe la confección de un video oftalmoscopio indirecto a partir de una videocámara filmadora, con resultados excelentes, fácil maniobrabilidad y bajo costo El primer oftalmoscopio monocular indirecto fue inventado en 1852, el binocular indirecto en 1861 y recién en 1947 se desarrolló el oftalmoscopio binocular indirecto moderno (1, 2). La oftalmoscopía indirecta consiste en enfocar un rayo de luz a través de una lente que lo condensa y penetra en el ojo por la pupila bien dilatada. La luz se refleja en el fondo de ojo y vuelve por el mismo camino formando una imagen por delante de la lente, que es invertida, mayor y real, ya que está formada por los rayos reflejados y prolongados. Las lentes biconvexas pueden ser de diferentes dioptrías, la más usada es de 20D y la imagen por ella lograda es de 3X de magnificación, y formada 5 cm por delante de la lupa. Cuanto las dioptrías de la lupa son menores, más grande es esa distancia y cuanto mayores son las dioptrías, más cerca se encuentra la lupa del ojo y la imagen de la lupa. |
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Construcción y materiales Para confeccionar el V.O.I. sólo necesité agregar a videocámara algunos aditamentos muy económicos y fáciles de encontrar en nuestro mercado. La conformación de un oftalmoscopio indirecto posee los siguientes elementos: |
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1) luz axial: linterna Maglite AA halógena (MAG Instrument, California, USA) con haz de luz enfocable; Como se puede observar (Fig. 1), la linterna se coloca adosada a la handycam de la manera más cómoda y posible, según el modelo, tratando que el haz de luz sea lo más axial. Se pueden utilizar formas más sofisticadas de iluminación, pero el hecho que sea una simple linterna facilita el costo, el mantenimiento y la facilidad de conseguirla. |
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Resultados Las figuras 2 y 3 ilustran algunos de los resultados obtenidos con esta técnica de registro en una gran variedad de patologías de niños, adultos y aun prematuros. |
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Agregamos a estas posibilidades la posterior digitalización de imágenes por medio de una plaqueta insertada en una computadora personal, pudiendo ser utilizadas para registro, consulta directa o telemedicina, o para ser utilizada en programas de presentaciones con Power Point |
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Aunque la configuración mencionada en este trabajo nos ha dado buenos resultados y es de fácil confección y uso, la misma puede ser modificada de acuerdo con los requerimientos o necesidades de cada usuario. |
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Bibliografía 1) Scheppens, C. L. Un nouvel ophtalmoscope binoculaire pour l’examen du décollement de la rétine. Bull. Soc. Belge Ophtalmol,.82 (1945): 9-13. 2) Scheppens, C. L. A new ophthalmoscope demostration. Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol, 51 (1947): 298-301. 3) Kimberly Howell. Videoophthalmoscope useful as teaching tool, allows easy image capture. Ocular Surgery News (Int. Edition), 13 (Jun.1995). 4) Trantas, A. Moyens d’explorer par l’ophtalmoscope. Arch. Ophtalmol. (Paris), 20 (1900): 314-326.
MO Médico Oftalmólogo Año 14, Nº 5, noviembre de 2001 Volver a la página principal de la revista MO |
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De ojos e historia La orbitotomía lateral Dres Juan Pablo Aldecoa, Daniel Weil, Alejandro Armesto, Guillermo Friedrich La orbitotomía lateral es una vía de abordaje quirúrgica para el acceso al área lateral de la órbita y al espacio intraconal. Es útil para realizar biopsias o resecar masas aunque no posibilita el acceso a lesiones ocupantes del tercio posterior orbitario, y su elección depende de la clínica y extensión de la lesión, y la necesidad de su excisión total o parcial. Se puede recurrir a esta técnica también para remoción o adelantamiento de la pared orbitaria externa en cirugías descompresivas en pacientes con enfermedad de Graves. La evolución histórica de la orbitotomía lateral tiene distintas etapas, pero su introducción se asocia al nombre de Krönlein, quien en 1888 la utilizó para tumores intra y extraconales. Hasta entonces el único antecedente registrado de su uso correspondía a Gustav Passauvant en 1866 para el tratamiento de un "aneurisma orbitario". |
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La incisión de Krönlein sufrió distintas modificaciones desde su forma inicial semicircular de convexidad anterior hasta la incisión en forma de T, paralela al hueso cigomático. (fig. 1). La técnica era difícil, no proporcionaba un adecuado espacio de trabajo, tenía un alto índice de complicaciones postoperatorias y la cicatriz resultante era de mal aspecto cosmético . Fue así que nuevas variaciones se introdujeron con Kocher, contemporáneo de Krönlein, quien efectuaba una incisión en S. (fig. 2) La siguiente etapa estuvo marcada por Raynold Berke, quien en 1953 modifica la incisión de Krönlein y efectúa una incisión horizontal de 3-4cm desde el canto lateral, con cantotomía externa, hacia el pabellón auricular.(imagen) A fin de evitar cicatrices visibles Smith y Pérez Moreiras, entre otros, evitan la cantotomía lateral y efectúan la incisión a 3 mm por detrás del canto externo. Esta técnica era más conveniente porque era de menor extensión, permitía mayor respeto de tejidos retrobulbares y menor tracción del globo ocular, brindaba mejor resultado estético y era de más fácil y rápida ejecución. |
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Posteriormente Stallard en 1960 describe la incisión que, partiendo del reborde superoexterno de la órbita se extiende hasta el canto lateral y desde allí hacia el pabellón auricular horizontalmente (fig. 3). Stallard modernizó y popularizó el abordaje de Kocher, hasta que Wright en la década de 1970 modificó su técnica (Incisión de Stallard-Wright). |
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John Wright efectúa una incisión que comienza en el 1/3 externo de la cola de la ceja, sigue en forma de S inversa hacia abajo y afuera hasta la altura de una línea determinada por los cantos interno y externo y se extiende hasta 2cm oblicuamente hacia abajo y atrás. Este abordaje mejora el acceso al espacio retroocular intra y extraconal, es de mejor resultado cosmético y tiene la ventaja de quedar disimulada por la cola de la ceja (fig. 4). La más reciente modificación fue introducida por Gerald Harris y Sangeeta Logani (Incisión de Harris-Logani) en 1999, que comienzan la incisión de Wright en el 1/3 externo del pliegue palpebral superior (10-15 mm externos), con un trayecto similar en S invertida pero más aplanada (fig. 5). |
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Sus ventajas son: mínimo trauma del músculo orbicular y vías linfáticas, mejor disección de planos menos vascularizados, mayor campo expuesto y más fácil acceso, mejor aspecto estético y da la posibilidad de acceder a ciertas lesiones sin resección ósea lateral. Sin embargo puede generar asimetría en el pliegue palpebral superior. Actualmente los abordajes preferidos, de acuerdo al propósito de la cirugía, son el de Stallard-Wright o el de Harris-Logani, aunque la incisión de Berke se utiliza cuando se requiere un abordaje superior. Desde sus orígenes en el siglo XIX la orbitotomía lateral ha evolucionado en busca de un mejor acceso, más directo y que provea un mayor campo quirúrgico, con menos complicaciones postoperatorias y de mejor resultado estético.
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Habitualmente los médicos nos encontramos con dilemas en el momento de solicitar los tests diagnósticos y luego al procurar su interpretación. Este artículo presenta los principios de evaluación eficiente de un estudio sobre exámenes diagnósticos, con el objetivo de mejorar la calidad de nuestras prácticas y dirigir nuestra lectura a aquellos artículos realmente válidos. Al leer un articulo sobre diagnóstico uno debe poder contestar tres preguntas básicas: 1. ¿Son válidos los resultados de este estudio? (¿Está bien hecho?) 1) ¿Son válidos los resultados de este estudio? El objetivo es valorar de forma crítica la validez del estudio. a. ¿Existió comparación independiente y ciega con el estándar de referencia (gold standard)? Todos los pacientes y no sólo los que obtengan resultados positivos deben someterse tanto a la prueba diagnóstica en cuestión como al gold standard. Además, los resultados de una prueba no deben ser conocidos por aquellos que solicitan o interpretan el otro (ciego), para evitar el prejuicio consciente o inconsciente que podría causar sobre el mismo o infrainterpretaciones sobre el resultado anterior. b. ¿Se evaluó la prueba diagnóstica en un espectro adecuado de pacientes? ¿Se incluyeron manifestaciones similares a las presentaciones tempranas y tardías de la enfermedad y las de pacientes con otros diagnósticos que suelen confundirse? Un examen es verdaderamente útil si distingue entre trastornos o procesos que sin aquel podrían confundirse. Si estoy totalmente seguro de que tiene o no la enfermedad no necesito un test. c. ¿Se aplicó el estándar de referencia sin tener en cuenta el resultado de la prueba diagnóstica? (sesgo de verificación o de orientación diagnostica). A veces, cuando el gold standard es muy invasivo (arteriografía, por ejemplo) su utilización puede no ser apropiada cuando el resultado del test en estudio es negativo. Para superar esto se pueden utilizar estándares alternativos, como por ejemplo el seguimiento prolongado en el tiempo sin intervención. d. ¿Fue la prueba validada en un segundo grupo de pacientes o se describieron los métodos en detalle como para permitir su reproducción? 2) ¿Cuáles son los resultados? Para determinar si los resultados del estudio sobre pruebas diagnósticas son importantes debemos considerar la exactitud de la prueba para distinguir entre los pacientes enfermos de los sanos. Para ello podemos utilizar sensibilidad y especificidad o los nuevos y mejores índices de probabilidad. Sensibilidad Es la proporción de pacientes con enfermedad que presentan un resultado positivo en el test. ¿Qué tan buena es la prueba eligiendo a las personas que tienen la enfermedad? Especificidad Es la proporción de pacientes sin la enfermedad con resultados negativos en el test. ¿Qué tan buena es la prueba para excluir correctamente a personas sanas? La estrategia de sensibilidad y de especificidad limita solo a dos niveles: positivo y negativo. Pero la mayoría de los resultados de los tests diagnósticos se dividen en varios niveles (resultados muy positivos, muy negativos y todos los intermedios). Para estos es conveniente utilizar los coeficientes de probabilidad. Probabilidad pretest El paciente con sus signos y síntomas. Depende de la prevalencia de la enfermedad. Las propiedades del test diagnóstico determinan la dirección y la magnitud del cambio desde la probabilidad pretest a la postest. Cocientes de probabilidad (likelihood ratios) Es la medida de cuán preciso es un test para detectar un trastorno objetivo. Indica hasta qué punto un resultado determinado en una prueba diagnóstica aumenta o disminuye la probabilidad postest de que el paciente tenga un trastorno específico. Por ejemplo, si una persona entra a mi consultorio sin ningún síntoma, yo sé que tiene un 5% de posibilidad de tener anemia por deficiencia de hierro, ya que yo sé que en la población una persona en 20 tiene esa enfermedad. Ahora, si yo hago un test diagnóstico para anemia, la concentración de ferritina serica (entre 18 y 45 ug/l) tiene un likelihood ratio (LR) de 3, por lo tanto la probabilidad de un paciente con este resultado de tener anemia por deficiencia de hierro es 0.05 x 3 o 0.15 (15%). Este valor es conocido como la probabilidad postest. Cocientes de probabilidad mayores a 1 (uno) indican aumento de la probabilidad, menores a uno, la disminuye. Los cocientes de probabilidad >10 o < 0.1 generan cambios amplios y concluyentes. Entre 5-10 y 0.1-0.2, moderados y 1-2 0.5-1 no lo alteran. Una vez determinado el coeficiente de probabilidad, ¿cómo llegamos a la probabilidad post-test? Debemos convertir el LR en Odds (Prob pretest X LR= Odds posttest) y éste en probabilidad post test (Odds= Probabilidad/ 1-probabilidad). Por suerte existe una forma más fácil: calcular el coeficiente de probabilidad y utilizar el nomograma para calcular la probabilidad post test. Podemos encontrar el Likelihood ratio nomogram (Fig. 1) en internet con posibilidad de utilización interactiva (http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/nomogram.html). ¿Se determinaron los intervalos de confianza? Un intervalo de confianza expresa el rango posible de resultados. Es más importante que su valor promedio. Intervalos amplios indican más distribución y por lo tanto menor exactitud. Si incluyen al 1 no son estadísticamente significativos. 3) ¿Puedo aplicar esta prueba a mis pacientes? a. ¿Se puede realizar la prueba en mi medio con similares características? (reproducibilidad). b. ¿Modificarán los resultados mi conducta posterior? Existen probabilidades por debajo de las cuales cualquier examen clínico descartará el diagnóstico y no solicitará otros estudios. (umbral de test). Además, existen probabilidades por encima de las cuales se considerará el diagnóstico confirmado y directamente se iniciará el tratamiento (umbral de tratamiento). Cuando la probabilidad de que el trastorno esté presente se encuentra entre los dos umbrales, es cuando debo aplicar los exámenes complementarios. Las dos primeras preguntas pueden responderse en cualquier orden. Uno puede decidir primero si el estudio estuvo bien realizado y en caso contrario ni siquiera tomarse el tiempo para leerlo, o bien valorar primero los resultados y, en caso de que no tengan importancia, no continuar con la evaluación metodológica del estudio. Lo importante es que no todos los nuevos test diagnósticos son útiles y efectivos; no todos los estudios publicados son buenos metodológicamente. A través de la evaluación de los artículos podremos decidir si nos será útil o no la solicitud de determinada prueba. *Egresada del Curso de Medicina Basada en la Evidencia del CEMIC. BIBLIOGRAFÍA 1- Jaeschke, R. [et al.]. Guias para usuarios de literatura medica. JAMA, 271 (1994): 389-391 2- Sacket D. Medicina basada en la evidencia. Madrid : Harcourt, 2001. 3- Greenhalgh Trisha, How to read a paper: Papers that report diagnostic or screening tests. BMJ, 315 (1997): 540-543. MO Médico Oftalmólogo Año 14, Nº 5, noviembre de 2001 Volver a la página principal de la revista MO
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Campaña "Ver para crecer" Con los niños del Chaco El programa "Ver para crecer" funciona en la provincia de Chaco desde 1996. Empezó trabajando en una zona sanitaria de alto nivel de mortalidad, pero al día de hoy, esta campaña permanente lleva evaluados a casi 190 mil niños. Incluso en su última edición contabiliza "aproximadamente 70.000 niños, con un total de 2.000 referidos. Hemos revisado ya dos de las seis zonas sanitarias de la provincia con muy buena respuesta", comenta la doctora Verónica Brollo, coordinadora provincial del programa y jefa del Servicio de Oftalmología del Hospital Julio C. Perrando, de la capital chaqueña, Resistencia, de donde provienen los profesionales que participan. |
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El programa funciona "gracias a Unicef y a las gestiones de la doctora Patricia Visintín, que medió entre el Consejo y esa institución" y para contribuir en las tareas médicas se capacitaron a 115 docentes locales. Los médicos revisan las listas que reciben de los coordinadores con cierta anticipación y a partir de ahí toman la agudeza visual del niño. "Si tiene 7/10 o más y alineación ocular, es regresado a la escuela. En cambio, si tiene menos o no presenta alineación ocular o tiene alteraciones de párpados, se realiza dilatación pupilar y esquiascopía, fondo de ojo y se da la corrección requerido o un turno para completar estudios", dice la médica y aclara que "los tratamientos quirúrgicos se derivan a nuestro servicio. En general, todos los casos se resuelven en la provincia". |
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"Ver para crecer" consta de cuatro etapas: relevamiento, screening, examen de los problemas detectados y atención de los derivados. |
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Cuenta con la colaboración de docentes, 24 coordinadores regionales, médicos oftalmólogos y enfermeras, personal de salud escolar y administrativo de salud y educación A lo largo de sus cinco años de vida, el programa recetó 1.475 anteojos a niños chaqueños y sólo en el año pasado se registraron 590 patologías. |
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Relate su Experiencia: Sabemos que hay muchos centros privados y médicos particulares que realizan campañas como las descritras en esta sección. La redacción del MO desea contactarse con ellos para informar sobre esas actividades en estas páginas. Agradeceremos que los organizadores de campañas se contacten con nosotros al teléfono (011) 4800-1551. |
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