Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

En la cirugía moderna de catarata la meta es, sin lugar a duda, obtener la mejor agudeza visual posible sin el uso de lentes correctoras.

El componente esférico del resultado refractivo puede controlarse seleccionando apropiadamente el poder del implante. El componente astigmático merece otro tipo de consideracones.

La cirugía moderna de incisión pequeña utiliza heridas que son casi astigmáticamente neutras. Estas incisiones se diseñan para minimizar el astigmatismo iatrogénico inducido.

La causa del astigmatismo inducido por la cirugía es la relajación de la herida provocada por la incisión. En el caso de la herida escleral, el proceso de cicatrización consiste en el crecimiento del tejido episcleral vascular, lo que permite que se produzca una adición de tejido además de un proceso de cicatrización que nunca llega a restaurar la tensión original de la zona donde se hizo la herida. El resultado astigmático es un aplanamiento a lo largo del meridiano de la incisión.

Un astigmatismo postoperatorio excesivo ocurre en general porque el cirujano induce un astigmatismo alto en córnea previamente esférica o porque no corrigió adecuadamente un astigmatismo preoperatorio alto. Por lo tanto, nuestra meta en cirugía es, según la cantidad de astigmatismo preexistente:

• Preservar la esfericidad corneal preoperatoria;
• Producir una reducción del astigmatismo mínimo;
• Disminuir un astigmatismo preoperatorio alto sin cambiar su eje;

En la selección del paciente influyen factores como la edad. Los nomogramas para la cirugía astigmática consideran que el llamado factor de modificación por la edad es entre 1.5% año (Buzard) y el 2% (Lindstrom), considerando como base el nomograma descripto para pacientes de 30 años.

Según el doctor Luis W. Lu, en el estudio realizado a pacientes para determinar la incidencia del astigmatismo preoperatorio, se comprobó que solamente el 5.11% de ellos no tenían astigmatismo.

Tener en cuenta que no todo paciente es un candidato para la reducción de un astigmatismo preoperatorio alto. Si el ojo opuesto es similar en magnitud y eje, la corrección del astigmatismo puede no ser indicada, salvo que el ojo opuesto sea un candidato inminente para cirugía.

La queratometría ha sido siempre la manera aceptada para determinar el astigmatismo corneal, aunque solo miden los radios de curvatura de aproximadamente los 3 mm centrales de la córnea, asumiendo que la misma es esférica. Da valores fidedignos en córneas normales, pero en córneas que no son esféricas o con astigmatismo irregular, especialmente central, la queratometría no podrá determinar con exactitud ni el poder ni la dirección del astigmatismo.

La queratografía computarizada (QC) o topografia corneal desempeña cuatro funciones importantes en el plan quirúrgico de la cirugía de catarata:

• Confirmación numérica de grado de astigmatismo.
• Determinación del meridiano del astigmatismo.
• Estudio de la simetría de los semimeridianos más curvos. Si la queratotomía astigmática es planeada, la QC puede utilizarse para determinar si la incisión o incisiones, transversas o arqueadas, deben ser únicas, asimétricas o bilateralmente simétricas.
• Proporciona valores de la curvatura corneal para el cálculo de la lente intraocular y los compara con los valores queratométricos.

Por lo tanto si buscamos realizar una cirugía refractiva de la catarata debemos indicarle al paciente una topografia.

Las insiciones esclerales de 5 mm tunelizadas generan un astigmatismo de 0.50 a 1 D variando la forma de la misma, pudiendo ser rectas o antisonrisas. Consideramos que aquellas insiciones de 3 mm esclerales son astigmáticamente neutras.

3-4 mm 5.2 mm 6mm

Otro concepto a tener en cuenta es el acoplamiento, ya que cuando se cambia la curvatura de un meridiano también se cambia la curvatura en dirección opuesta al meridiano separado 90°.

Una vez que se conoce el grado y el eje del astigmatismo preoperatorio y la cantidad del astigmatismo corregible con los diferentes tipos de incisiones, el cirujano debe formular un plan quirúrgico ya sea para mantener la esfericidad de la córnea o para disminuir el astigmatismo preoperatorio.

Los factores que influyen en el astigmatismo postoperatorio y que pueden ser controlados por el cirujano son:

Cuanto más cercana al limbo, más aplanamiento se induce en el meridiano de la incisión. Cuanto más temporal, menos astigmatismo genera la herida.

Los corticosteroides tópicos pueden retardar el proceso cicatrización de la herida y predisponer a un mayor aplanamiento en el meridiano de la incisión.

Los agentes hipotensores oculares provocan menos efecto en el resultado de la cirugía astigmática.

Un factor importante –que hasta el momento el cirujano no puede alterar predeciblemente– es el proceso de cicatrización, pues varía de un paciente a otro. Por lo tanto hay que contar con un plan quirúrgico que considere la neutralización del impacto potencialmente adverso de la cicatrización de la herida operatoria.

Se debe corregir el astigmatismo topográfico ya que podemos tener astigmatismos lenticulares que variarán con la cirugía de catarata.

Instrumental: un fijador del globo, que puede ser una pinza 0.12, o un anillo de fijación de Thornton; un marcador de zona óptica de 7 mm; un anillo de Méndez para localización de meridiano; una cuchilla de diamante de 15° para setearlo o cuchilla preseteada de cristal de 600 micrones.

Puede realizarse antes de la facoemulsificación con lo que lograremos tener un globo ocular con suficiente presión ocular beneficioso para llegar a una buena profundidad corneal con la incisión o luego de la facoemulsificación con lo que con un queratoscopio de Maloney sabremos qué astigmatismo inducimos ya que dependerá del tamaño de la herida. Después de realizada la paquimetría, si es con anestesia tópica, se le pide al paciente que mire la luz del microscopio, la cual se coloca con baja intensidad. Con la ayuda del anillo de Méndez se marca el ángulo a trabajar, se marca la incisión en T y con el bisturí ya preseteado se fija el globo y se realiza el corte, el cual variará según el cirujano. Se controla la profundidad con una cánula 27 G con irrigación y se colocan antibióticos tópicos.

2.0mm 2.5mm 3.0mm 45°

Se puede elegir el normograma que más se adapte a su técnica quirúrgica, ya que dependerá la zona de la incisión, el tamaño de la herida y el eje del astigmatismo previo del paciente.

En los primeros casos se deberá hacer la cirugía refractiva al final de la faco. No siempre un ojo sin astigmatismo implica plena conformidad del paciente, ya que una córnea con un astigmatismo de 1 D a favor de la regla puede generar una córnea multifocal y el paciente puede leer de cerca.

No se deber prometer la reducción total del astigmatismo al paciente.

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