Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

En la actualidad, cuando se realizan procedimientos de facoemulsificación con técnicas depuradas e instrumental altamente sofisticado, resulta extraña la idea de que hace poco más de dos décadas no existían las sustancias viscoelásticas. Lo que nació concebido como un sustituto vítreo fue introducido gradualmente en las cirugías de segmento anterior y hoy constituye una herramienta indispensable para la inmensa mayoría de los cirujanos de segmento anterior. Además, muchos autores de renombre coinciden en señalar a los viscoelásticos como uno de los factores fundamentales en la revolución de las técnicas de cirugía de catarata (esto es, desarrollo de la capsulorrexis y de técnicas eficaces de manipulación del núcleo) que tuvo lugar entre mediados de la década de 1980 y principios de la de 1990.

Los principales usos de los viscoelásticos (para la cirugía de catarata) son: mantener espacios (ejemplo, cámara anterior durante la capsulorrexis, saco capsular durante el implante de LIO) y proteger tejidos (ejemplo, endotelio). Si bien su uso está muy difundido y establecido, pocos se detienen a analizar sus propiedades inherentes o los utilizan en forma racional. El objetivo del presente artículo es repasar las propiedades que hacen útiles a los viscoelásticos, describir los de uso más frecuente en nuestro medio y abordar los fundamentos para un uso clínico racional.

Son cuatro las propiedades fundamentales de cualquier viscoelástico: viscosidad, elasticidad, pseudoplasticidad y tensión superficial. Además los viscoelásticos pueden agruparse desde el punto de vista de su comportamiento dinámico en cohesivos y dispersivos.

La viscosidad se define como resistencia al movimiento y un ejemplo sencillo puede ser comparar la resistencia al movimiento que experimenta el agua al derramarla desde un vaso con una gelatina al hacer la misma acción. Esta función depende del peso molecular y del tamaño de las partículas. Una sustancia puede tener distinta viscosidad dependiendo de si está en reposo o en movimiento, conociéndose esto último como viscosidad dinámica. La viscosidad es la propiedad que permite que estas sustancias sean útiles para restaurar, formar y mantener espacios y la que posibilita absorber fuerzas de compresión y proteger los delicados tejidos intraoculares.

La elasticidad es la capacidad de recuperar la forma original después de haber sido sometido a un estrés. Un ejemplo práctico consiste en comparar la capacidad de recuperar su conformación original de una cámara anterior llena de viscoelástico luego de aplicarle cierta compresión externa con una cámara anterior llena de solución balanceada. Esta propiedad implica un cambio de conformación a nivel molecular en el caso de las sustancias con propiedades elásticas.

La pseudoplasticidad consiste en la capacidad de una sustancia de transformarse de gel a líquido, es decir del cambio de viscosidad dependiendo de la fricción aplicada. En el caso del hialuronato de sodio, la viscosidad disminuye linealmente al incrementar la fricción (fig. 1), lo cual lo hace fácilmente inyectable a través de cánulas de calibre relativamente pequeño teniendo en cuenta su viscosidad y peso molecular.

El coating o capacidad de recubrimiento depende del ángulo de contacto de la sustancia, ya que a menor ángulo contacto existe un mayor poder de cobertura (podemos comparar el ángulo que formaría una gota por debajo de una superficie plana y el que formaría una gota de viscoelástico). Además el coating guarda relación con la carga negativa de la sustancia (una sustancia con buenas propiedades de recubrimiento es el condroitín sulfato, con abundantes cargas negativas).

Por otra parte, cohesividad (que se contrapone a la dispersividad) se refiere a la capacidad de las moléculas de una sustancia de adherirse las unas a las otras. Los viscoelásticos cohesivos mantienen bien los espacios y son más fáciles de aspirar, pero no pasan con facilidad a través del trabeculado.

Condroitín sulfato: biopolímero compuesto de la misma unidad disacárido que el hialuronato de sodio; se obtiene de cartílago de tiburón y su peso molecular es mediano. Su principal utilidad clínica es su gran capacidad de protección endotelial.

Hidroxipropilmetilcelulosa: se obtiene de fuente vegetal (madera), siendo un polímero de D-glucosa. Se destaca por su bajo costo y su fácil extracción.

Viscoelásticos de uso frecuente

Healon; Healon GV: compuestos de hialuronato de sodio de alto peso molecular al 1% y 1,4% respectivamente. Se obtienen de cresta de gallo. El Healon GV (estas siglas significan mayor viscosidad) es 10 veces más viscoso que el Healon. Provisc: constituido por hialuronato de sodio de alto peso molecular obtenido a partir de fermentación bacteriana. En estudios clínicos se constató que presenta una eficacia similar al Healon como protector de endotelio. Vitrax: formado por hialuronato de sodio al 3% de bajo peso molecular obtenido de cresta de gallo. A pesar de estar constituido por hialuronato y de presentar una elevada concentración de éste (3%), es escasamente pseudoplástico y requiere para su inyección una cánula de gran calibre. Viscoat: es una mezcla 1:3 de condroitín sulfato y hialuronato de sodio, obtenidos de cartílago de tiburón y fermentación bacteriana respectivamente. Se ha descripto su superioridad como protector de endotelio respecto del Healon en la facoemulsificación en el plano del iris. Ocucoat: constituido por hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC) al 2%; su comportamiento es más viscoadherente que viscoelástico dada su escasa pseudoplasticidad. Requiere de una cánula de mayor diámetro para su inyección.

Finalmente consideraremos distintas situaciones clínicas en las cuales un viscoelástico en particular puede resultar de mayor utilidad debido a sus propiedades inherentes discutidas anteriormente.

• Formar cámara-capsulorrexis: en los casos de cámara anterior poco profunda o en presencia de pupila pequeña o presión vítrea positiva es de suma ayuda recurrir a un viscoelástico altamente viscoso como el hialuronato de sodio, que además de mantener la cámara bien formada contribuye a mantener el colgajo capsular deprimido.

• Facoemulsificación: durante esta fase de la cirugía es importante contar con una sustancia capaz de mantener espacios a pesar del movimiento repetido de la punta de faco y de la turbulencia intracamerular. El condroitín sulfato es útil es esta fase de la cirugía debido a que no se elimina "en bloque" como el hialuronato de sodio y presenta una excelente capacidad de cobertura endotelial, de particular importancia en los casos de recuento bajo. Estas características también lo hacen útil cuando se produce una ruptura de la cápsula posterior.

Es evidente que el viscoelástico ideal aún no ha sido desarrollado. Esto es, una sustancia útil para todas las fases de la cirugía, para todo tipo de casos y de costo accesible. En general el uso de un solo tipo de viscoelástico resulta adecuado en la mayoría de los casos. Sin embargo existe la tendencia hacia un uso combinado de los viscoelásticos para intentar sacar provecho de las características más salientes de cada uno de ellos.

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