Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

Facoemulsificación Cuando intenté la capsulorrexis Por Ariel Blanco, médico oftalmólogo.

Es sabido que con la llegada de la capsulotomía circular continua (capsulorrexis) descripta por el canadiense Howard Gimbel en la década del 80 se dio un giro de 180 grados a la facoemulsificación en lo referente a seguridad en su realización y en el centrado del lente intraocular. Sin lugar a dudas la capsulorrexis pasó a ser la vedette de la facoemulsificación y los cirujanos (muchos con gran experiencia en capsulotomía en abrelatas) debieron enfrentarse a este nuevo procedimiento.

Las siguientes son algunas recomendaciones para aquellos que comienzan con sus primeras rexis. Cuando haga una capsulorrexis:

• Relájese lo máximo posible. No confunda concentración con tensión; esto hará que se sienta menos "tembloroso" durante la maniobra.
• Utilice anestesia parabulbar o retrobulbar en los primeros casos. Esto también colabora con la relajación del cirujano, ya que no debe estar pendiente de los posibles movimientos oculares imprevistos.
• La posición cómoda de la mano hábil del cirujano estará dada por la adecuada elección del sitio de la incisión (hora 10 u 11 en los diestros y hora 1 o 2 en los zurdos). Es importante que el eje del antebrazo se dirija al centro del ojo, esto permitirá el libre movimiento hacia ambos laterales (Fig. 1a). Por el contrario, la posición incorrecta de la mano en relación con la incisión limita el movimiento hacia el lado cubital (Fig. 1b)
• Hay que tener presente el llenado completo pero no excesivo de la cámara anterior con sustancia viscoelástica. El objetivo es lograr relajar la tensión de la cápsula anterior, contrarrestando la presión vítrea. De esta manera toda la maniobra de la rexis va a estar bajo control, sin enfrentarse al famoso "se me va" que tanto nos complica; inclusive se debe considerar que durante la maniobra puede existir pérdida de sustancia por la incisión, si ello ocurriera se deberá reponer (Figs. 2a, 2b y 2c).
• Es indispensable la perfecta visualización de la cápsula anterior, que estará dada por el tipo de catarata previamente seleccionada (reflejo rojo) y la obtenida por la calibración del microscopio (foco óptimo y luz coaxial).
• En cuanto a la elección del instrumental para su realización, aconsejo la pinza de capsulorrexis de Masket con cistítomo, cuyo diseño presenta una pequeña curva hacia abajo que permite maniobras sin provocar pliegues corneales indeseables que entorpecen la visualización (Figs. 3a y 3b).
• El rasgado inicial de la cápsula anterior debe ser lo más central y superficial posible; central porque nos da mayor margen de retomas sin peligro de irnos a la periferia y superficial para no remover la corteza subcapsular que tanto confunde y dificulta la visualización de la cápsula.
• En la toma inicial de la cápsula hay que entender que existen distintos sitios donde comenzar. Algunas veces con el simple hecho de pinchar la cápsula se genera un flap al azar, otras hay que hacerlo ex profeso.
• El manejo de las fuerzas de tracción es un punto clave a considerar. Hay que conocer que existen dos fuerzas bien definidas: una es la tracción en el mismo plano (ripping) y otra es hacia arriba (shearing). De la correcta aplicación de estas fuerzas surge el perfecto gobierno de la capsulorrexis (Figs. 4a y 4b).
• El cirujano debe retomar el flap capsular las veces que sea necesario y siempre debe hacerlo lo más próximo al "punto de fuga". Debe abandonarlo perpendicular al plano de la cara cristalineana, esto permite una mejor captura y optimiza francamente su visualización. Si por alguna razón al ir realizando la rexis se observa que "se está yendo" a la periferia debe saber que una vez en la inserción de los ligamentos zonulares no hay retorno, debiendo comenzar en otro sentido creando un nuevo flap que terminará en el anterior.
• Hay que tener siempre en cuenta que el final de la capsulorrexis debe "envolver" al comienzo, es decir debe venir por fuera del punto de inicio. Esto, aunque parezca intrascendente, es condición sine qua non para que la rexis sea continente y no exista riesgo de desgarro.
• Por último es importante considerar el concepto de "pivotear" sobre la incisión cuando uno realiza maniobras intraoculares. Si uno no logra incorporarlo van a ocurrir dos inconvenientes: la aparición de pliegues corneales que dificultarán la visualización (Figs. 5a, 5b, 5c ) y el descentrado del ojo en el campo operatorio (Fig. 6a, 6b).

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