Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

Se describe la técnica y los beneficios que brinda el uso del mantenedor de cámara anterior (MCA) durante la facoemulsificación. La técnica ofrece una vía de infusión continua independiente del faco, que permite compensar de manera espontánea la salida de líquidos de la cámara anterior, evitando así los posibles colapsos de la misma, sin depender de la irrigación del faco.

La facoemulsificación con implante de lentes plegables ha ido ganando cada vez más aceptación entre los cirujanos de catarata. Para lograr resultados exitosos es importante cumplir con algunos principios básicos de este procedimiento. Uno de ellos es que debe realizarse dentro de un "sistema cerrado", donde la cámara anterior se mantenga lo más estable posible y con una presión permanentemente positiva. De este modo se previenen algunas complicaciones, que en ocasiones suelen resultar muy graves. El MCA es un elemento simple y de bajo costo que satisface estos requerimientos.

Hace mas de 25 años, Kelman intentó usar un tubo de silicón, pero como éste se colapsaba en la entrada limbar, fue abandonado. Luego siguieron otros intentos pero debido al pequeño diámetro utilizado, esos mantenedores no lograban compensar la salida de líquidos de la cámara. Finalmente los mantenedores con el extremo biselado y con un diámetro externo de 0.9 mm y el interno de 0.5 a 0.7, resolvieron el problema.

Michael Blumenthal es quien mejor ha explicado y divulgado la dinámica de los fluidos intraoculares y los beneficios del MCA durante la cirugía de catarata. A principios de la década del 80 Blumenthal comienza a usar MCA en su técnica extracapsular "mini-nuc" y en enero de 1994 publica con E. Assia la técnica de faco con MCA. Pero también otros cirujanos han publicado trabajos donde describen sus propias evaluaciones acerca de las ventajas del MCA durante la facoemulsificación y otras cirugías del segmento anterior.

Técnica quirúrgica

Efectuamos anestesia subtenoniana en el cuadrante nasal inferior y luego colocamos el MCA, que puede ser el de Blumenthal ó de Lewicky, ambos son auto-estáticos y poseen un calibre 20 g (diámetro ext. de 0.9 mm. y diámetro interno de 0,6 mm.). El primero es cónico con su extremo interno de 20G y el externo de 18G; este diseño facilita la entrada y el retiro del mismo y se mantiene bien estable en un túnel corneal de 1,5 mm. de largo. El de Lewicky presenta anillos que hacen más firme su posición en la paracentesis corneal, pero opone cierta resistencia al retirarlo. El mantenedor permanece conectado -a través de una guía de suero-  a una botella de solución balanceada ubicada a 40 cm. del ojo durante toda la cirugía. Esta altura nos asegura una cámara profunda y una tensión ocular más fisiológica que con los viscoelásticos.
Los pasos de la técnica son los siguientes:

1. Incisiones: Tanto las paracentesis como la incisión del faco deben ser valvuladas

* Para el MCA: cerca de hora 6. Su fácil y rápida introducción, se logra a través de una incisión biselada corneal, realizada con un estilete de 20 g. (de Blumenthal ó un MVR tipo V-Lance), que le dará el tamaño justo para una buena estabilidad.

* Para el faco: realizamos una incisión esclero-limbo-corneal (de Gills) de 3 mm en el cuadrante temporal superior.

* Paracentesis laterales (con estilete 20 g): a 30º ó 45º de la incisión del faco.

2. Capsulorrexis: Se efectúa con cistitomo por la paracentesis lateral derecha (para el diestro).
La presurización ejercida por la infusión del MCA, que empuja hacia atrás el diafragma cristalino-zonular, es suficiente para realizar una buena rexis. Para lograr una rexis con el flap capsular "planchado" sobre el cristalino, es importante evitar que las maniobras con el quistítomo abran el labio corneoescleral de la paracentesis.
También es posible efectuar la rexis con una cánula para corteza 0.4 conectada al equipo de aspiración manual utilizado en esta técnica.

3. Facoemulsificación: En esta etapa el MCA nos permite entrar y salir con la punta del Faco, sin provocar la pérdida de la cámara anterior. Asimismo, cuando se libera bruscamente la oclusión de la punta del faco, el mantenedor restituye inmediatamente el volumen perdido evitando el colapso de la cámara y sus graves consecuencias sobre la cápsula posterior o el endotelio corneal. Mientras utilizamos el faco podremos concentrarnos mejor en las maniobras intraoculares, pues con el MCA tenemos la tranquilidad de una cámara siempre presurizada y olvidarnos así del pie que mantiene la irrigación del faco para este fin.

4. Aspiración manual: No usamos la aspiración mecánica del faco. Este paso lo realizamos a través de las paracentesis laterales, con un set de aspiración manual integrado por: una cánula curva de 0,4 mm (Charleux o Simcoe), un mango de aspiración, una tubuladura flexible (Visitec 81007) y una jeringa de 5 ml. Este simple equipo de aspiración nos proporciona una excelente maniobrabilidad y control de las tareas que efectuamos.
La infusión del MCA conserva el saco capsular siempre abierto y las paracentesis laterales nos permiten un buen acceso para aspirar fácilmente el material de hora 12 o cualquier área que requiera de un elemento delicado y una aspiración controlada.
También aquí, cuando se libera bruscamente la oclusión de la punta de la cánula de aspiración, el mantenedor restituye inmediatamente el volumen perdido evitando el colapso de la cámara anterior.

5. Implante de LIO plegable: habitualmente utilizamos lentes plegables de silicón (SI40 Allergan) con inyector, el cual sella la incisión de modo que no hay salida de líquidos mientras introducimos el LIO. El saco capsular permanece siempre abierto durante el implante, por lo que no es necesario usar viscoelásticos, salvo que se deba implantar una Lente rígida o alguna Lente que deba ser plegada con pinzas.
J. Gills y Robert Fenzl realizan la inyección de los LIOs plegables usando sólo un MCA sin viscoelásticos, pues de este modo disminuyen considerablemente los picos de PIO postoperatorios ocasionado por el viscoelástico residual.

6. Retiro del MCA: Antes de finalizar, verificamos el autosellado de las incisiones y si es necesario hacemos una hidratación estromal.
Si consideramos que hay que suturar, ubicamos la altura de la botella que nos brinde una curvatura corneal más cercana a lo fisiológico y se sutura.

	Línea de infusión del M.C.A.: MCA, Perfus y BSS. Extremos de los MCA a mayor aumento: Blumenthal (cónico) y Lewiky (con anillos).
	Set de aspiración manual: cánula curva con orificio de 0,4 mm, mango de aspiración, tubuladura de silicona y jeringa de 5ml.
	El MCA compensa de manera espontánea la salida de líquidos de la cámara anterior, evitando así sus posibles colapsos.

Cuando luego del implante deseamos examinar la posición del LIO con una pupila que está poco dilatada, lo podremos hacer fácilmente con dos ganchos de iris a través de las paracentesis, sin temor al aplanamiento de la cámara anterior.
Cuando necesitamos convertir a EECC, lo único que tendremos que hacer es agrandar la incisión ó hacer otra y luego -aprovechando la infusión del MCA– podremos realizar la hidroexpresión del núcleo y epinúcleo. Siempre permaneceremos operando bajo un sistema cerrado y presurizado.
En situaciones más graves, como la ruptura capsular con pérdida de vítreo, el MCA nos beneficia con una vía de infusión ya instalada. Deberemos regular la altura de la botella a fin de darle al ojo el tono apropiado y evitar la hidratación exagerada del vítreo. Luego le quitaremos la manga de irrigación a la punta del vitréctomo y comenzaremos la vitrectomía.
Si además tuvimos caída de material corticonuclear a la cavidad vítrea y estamos capacitados para efectuar una vitrectomía posterior, lo único que deberemos hacer son las dos incisiones esclerales para las puntas de vitrectomía e Iluminación, pues ya tenemos colocada la infusión.

Discusión y conclusiones

El MCA es el primer instrumento que ingresamos al ojo y el último en retirar. Esto nos garantiza trabajar permanentemente con una cámara bien presurizada, sin depender de la Irrigación del faco o de los viscoelásticos.
Si bien el mercado nos ofrece equipos de facoemulsificación con sensores de vacío y sistemas anticolapso, su elevado costo impide que estén al alcance de todos los oftalmólogos. En contraste, el MCA es un dispositivo económico que nos brinda los siguientes beneficios:

1. Restitución inmediata y espontánea de líquidos en la cámara anterior, sin episodios de colapso.
2. Control permanente de la presión de cámara anterior y su regulación según a la circunstancia.
3. Mayor libertad y concentración para las maniobras intraoculares.
4. Mejor preparados para enfrentar las complicaciones (PIO positiva permanente)
5. No tenemos hipertensiones postoperatorias por restos de viscoelásticos
6. Se reduce la incidencia de hemorragia supracoroidea o expulsiva 
7. Se reducen los costos operativos (equipos de faco de última generación, viscoelásticos, puntas curvas de aspiración mecánica).

Bibliografía

Blumenthal M., Cahane M, Ashkenazi I. Direct intraoperative continuous monitoring of intraocular pressure. Ophthalmic Surg. 23 (1992): 132-134.

Blumenthal M., Assia E. Using an anterior chamber maintainer to control intraocular pressure during phacoemulsification. J. Cataract Refract Surg. 20 (1994): 93-96.

Blumenthal M., Grinbaum A., Assia E.: Preventing expulsive hemorrhage using an anterior chamber maintainer to eliminate hypotony. J.Cataract Refract Surg. 23 (1997): 476-479.

Chawla H., Adams A.: Use of the anterior chamber maintainer in anterior segment surgery. J. Cataract Refract Surg. 22 (1996): 172-177.

Wilbrandt H., Wilbrandt T.: Evaluation of intraocular pressure fluctuations with differing phacoemulsification approaches. J. Cataract Refract Surg. 19 (1993): 223-231.

Schipper I.: Implantation of a Staar silicone intraocular lens with the anterior chamber maintainer. J. Cataract Refract Surg. 22 (1996): 23-26.

Gills J. Cataract surgery: the state of the art. Thorofare: Slack, 1998, p. 230.

Fenzl R. Cataract surgery: the state of the art. Thorofare: Slack, 1998, p.134.

Moorhead LC, Armeniades CD: The pressure-controlled infusion system: a new instrument for closed system surgery. Ophthalmic Surg. 19 (1988): 282-288.

Moorhead LC, Armeniades CD. Intraoperative IOP monitor. Ophthalmic Surg. 18 (1987): 702.

Moorhead LC, Armeniades CD: Variations in intraocular pressure during closed system surgical procedures. Arch. Ophthalmol. 104 (1986): 269-272.

Parel JM, Parrish RK, Nose I. An intraoperative intraocular pressure monitor. Ophthalmic Surg. 18 (1987): 371-374.

Volver a la tabla de contenido