Año 15 Nº 1 Mayo de 2002
| Lente
intraocular
La elección del lente intraocular
|
 |
¿Qué características debiera tener el lente intraocular ideal?
1. Debe tener efecto inhibitorio sobre la respuesta inflamatoria del ojo, a la presencia de la misma.
2. Debe tener efecto inhibitorio sobre los procesos de proliferación celular y/o metaplasia que se traducen en la opacificación de la cápsula anterior, posterior y/o fibrosis de las mismas.
3. Debe insertarse a través de la misma incisión (tamaño) utilizada para resolver la cirugía del cristalino.
4. Debe ser de poder dióptrico variable, tal que nos permita enfocar los objetos a todas las distancias.
5. No debe inducir la aparición de fenómenos ópticos indeseables para el usuario (disfotopsias: encandilamiento, halos).
6. Debe permanecer siempre centrada (aún en caso de contracción del saco capsular).
7. No deben cambiar sus características ópticas en el caso de que sí lo hagan los medios intraoculares (por ejemplo, la interacción del aceite de silicón colocado en el vítreo, en un paciente portador de una LIO previa con óptica de material hidrofóbico)
8. Debe permitir ser colocada dentro del saco capsular o en el sulcus ciliar.
9. Debe ser de óptica grande (6 mm o mayor).
10. No debe inducir la formación de pliegues persistentes en la cápsula posterior.
El implante de una LIO desencadena una serie de reacciones en el ojo, a saber: cuerpo extraño, inflamación, activación del complemento y cascada de la coagulación.
Esto lleva a la adhesión de células sobre la superficie anterior del LIO y a la proliferación de células epiteliales del cristalino (CEC). Como resultado de estos fenómenos podemos encontrar opacidades sobre la cápsula posterior (OCP) y/o fimosis de la cápsula anterior17-21.
La biocompatibilidad de una LIO es su habilidad de permanecer inerte y minimizar la reacción al huésped. Gran cantidad de estudios han intentado determinar la biocompatibilidad de las LIO según las propiedades de su superficie (hidrofóbica/hidrofílica) y/o del material con que han sido fabricadas.
Existen dos grandes familias de materiales que componen la óptica de las L.I.O. que utilizamos actualmente: ACRILICO y SILICON.
Dentro de la familia de los acrílicos se ubica un amplio espectro de materiales:
1) El polimetilmetacrilato (PMMA).
2) Los polímeros hidrofóbicos (se obtienen adicionando cadenas laterales al PMMA)
3) Los polímeros hidrofílicos, también llamados hidrogeles (18% al 26% de agua).
Siendo los polímeros hidrofílicos, los hidrofóbicos, junto con el silicón, los materiales que conforman la óptica de las lentes plegables.
Es evidente la tendencia progresiva a utilizar lentes plegables versus las rígidas, en la búsqueda de disminuir el tamaño de la incisión y los beneficios inherentes a ella. Un factor a considerar al elegir una LIO es su probable efecto sobre la opacificación y/o fibrosis de la cápsula anterior y/o posterior. Los siguientes son factores inherentes a las LIO que tienen ingerencia probada en la disminución de la incidencia de opacificación capsular:
1. Optica biconvexa,con la convexidad posterior hacia la cápsula(posterior) o plano convexa(plano contra la cápsula posterior) para aumentar la superficie de contacto1-4.
2. Borde cuadrado de la óptica , independientemente del material de la óptica5-11.
Con respecto de los efectos no deseados (subjetivos y/u objetivos) ocasionados por los materiales con que se fabrican las LIO. y/o debidos a su forma:
1) Se ha reportado la presencia de calcio12,13 y de hidroxiapatita14 en un modelo de LIO con óptica de hidrogel. En un porcentaje de casos la disminución de agudeza visual fue significativa y las mismas debieron ser explantadas.
La patogenia de este fenómeno es desconocida.
De los 3500 centros en el mundo en que se distribuye esta LIO, sólo reportaron esta complicación31 (Ocular Surgery News, marzo 2001)
2) El borde recto o cuadrado de la óptica, como ya mencionamos, tiene efecto inhibitorio sobre los procesos de opacificación de la cápsula posterior, pero puede además inducir la aparición de fenómenos disfotópticos(por ejemplo, encandilamiento),sobre todo cuando el tamaño de la óptica utilizada es menor a 6 mm15.
3) Se ha reportado la presencia de pequeñas vacuolas(glistening)en la óptica de LIO con óptica de acrílico hidrofóbico. Sin que ello haya comprometido la agudeza visual, pero sí tuvieron pérdida de la sensibilidad de contraste1.
4) Fenómenos de decoloración en la óptica de LIO a base de silicón16.
5) Las células epiteliales cristalinianas residuales(LEC en la literatura
sajona) sobre la óptica de una LIO, juegan un papel importante en la patogénesis de la opacificación de la cápsula posterior22. Su incidencia a los 180 días de post operatorio fue mayor en las LIO de acrílico hidrofílico y menor en las de acrílico hidrofóbico23.
6) Un estudio multicéntrico randomizado demostró la disminución de la respuesta inflamatoria post quirúrgica utilizando LIO de PMMA tratadas(recubiertas) con heparina24.
7) Las LIO de acrílico hidofílico, y las de silicón tratadas con heparina,tienen una marcada reducción en la adherencia del aceite de silicón(en pacientes con cirugía vítreorretinal previa)a la superficie de las mismas25.
8) En un estudio prospectivo a dos años, el porcentaje de OCP fue de 63% en los operados con LIO de hidrogel, 46% en los usuarios de PMMA y de un 17% en los casos con silicón.La agudeza visual no fue significativamente diferente entre los tres grupos, pero los portadores de LIO de silicón tuvieron mayor sensibilidad de contraste que los implantados con hidrogel. Asimismo señalan que el mecanismo por el cual una LIO influye sobre la proliferación de las CEC y sobre el proceso de opacificación de la cápsula posterior es desconocido26.
9) La fibronectina es una glucoproteína de la matriz extracelular,que se encuentra en el humor acuoso de pacientes post cirugía intraocular,como resultado de la apertura de la barrera hemato-ocular. También la producen las CEC que se han transformado en fibroblastos.Una de sus funciones es la de adherirse al colágeno y a la superficie celular.La cápsula posterior es rica en colágeno y además se ha encontrado fibronectina sobre LIO explantados.
Hay autores que son partidarios de la teoría del "sandwich", en que cápsula e implante se adhieren firmemente, ejerciendo un efecto inhibitorio sobre la proliferación de las CEC y los procesos de opacificación capsular.
Estudios in vitro sostienen que hay un mayor efecto de adsorción de la fibronectina sobre las LIO de acrílico hidrofóbico que sobre otros tipos de materiales27.
Conclusiones
La tecnología todavía no ha llegado al material óptimo para la fabricación de las LIO.
He tenido la suerte de utilizar todos los materiales disponibles en nuestro país.Todos tienen sus ventajas y sus contras.
Mi preferencia es hacia las LIO con posibilidad de ser insertadas mediante el uso de un inyector.
No podemos obviar el factor costo como parte de la decisión que tomemos al elegir uno u otro tipo de LIO.
Al leer trabajos científicos donde se evalúan LIO, debemos prestar especial atención a cómo fue confeccionado el mismo. Por ejemplo:
1. tamaño de la muestra
2. criterio de selección de los pacientes
3. tiempo de seguimiento post operatorio
4. retrospectivo o prospectivo
5. qué es lo que están midiendo(AV o cantidad de opacidad)?
6. hay interés comercial conocido o declarado por los autores?
Recordemos que no es posible efectuar estudios a doble ciego ya que el cirujano fácilmente reconoce el tipo de LIO que está utilizando.
Busquemos en la literatura las posiciones a favor y también las que las contradicen, antes de tomar una decisión.
Es difícil encontrar posiciones unánimes en este campo, donde hay tantos intereses en juego.
Es interesante el trabajo publicado en Ophthalmology en 2000 (vol 107)28. Se utilizaron LIO plegables del tipo acrilico hidrofóbico,hidrofílico(hidrogel) y silicón, en 60 ojos de 49 pacientes con catarata secundaria a uveitis. Tuvieron un seguimiento medio de 17 meses. Las conclusiones fueron las siguientes:
1.considerando las agudezas visuales obtenidas,no hubieron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes biomateriales utilizados.
2. los porcentajes de células pigmentadas y de células gigantes adheridas a las ópticas, no tuvieron relación estadísticamente significativa con el tipo de biomaterial utilizado.
3. 49 ojos (81,7%) tuvieron opacidad de la cápsula posterior. Sólo 5 ojos (de pacientes entre 20 y 33 años) requirieron capsulotomía (8,3%).
He omitido referirme al factor cirujano y su relación con la OCP. Existen opiniones encontradas en cuanto a su relevancia y en mi opinión sí la tiene. Lo que efectivamente está demostrado es que es fundamental una muy buena y abundante hidrodisección29, así como también el efecto del tamaño de la capsulorrexis, que debe cubrir en toda su circunferencia el borde de la óptica30-31.
Revelan variación en la formación del anillo de Soemmering a causa de diferencias en la técnica quirúrgica.
 |
 |
| A) L.I.O. de 3 piezas de silicón en un caso de técnica depurada y esmerada limpieza de restos corticales. Nótese el buen centrado de la lente y el eje visual libre. | B) Otro ojo con el mismo tipo de L.I.O. como en A) pero con pobre limpieza de restos corticales y un resultado mucho menos eficaz. |
 |
 |
| C) L.I.O. de silicón tipo plato, con un buen centrado en el saco capsular, luego de una cirugía meticulosa y buena limpieza de restos corticales. | D) El mismo L.I.O. que en C) pero en este caso la limpieza de restos corticales fue menos óptima y se formó un extenso anillo de Soemmering. |
El mercado local nos ofrece para el
tratamiento de la afaquia, LIO con óptica de PMMA, silicón o acrílica
(hidrofóbica o hidrofílica). No contamos al momento actual con LIO
tratadas con heparina, ni con las de óptica de silicón y borde cuadrado.
A su vez las asas están disponibles, según los modelos en PMMA o
polipropileno.Contamos con modelos para cámara anterior o
posterior,siendo estos a su vez monofocales o multifocales.
Cámara Anterior
monopieza PMMA
óptica: 6.0mm- 5.50mm,biconvexa-planoconvexa
largo total:12.50mm- 13.00mm
hápticas con angulación: 3,7* - 5*
rango de poder:+5 a +30D (cte.A 115.8- 115.3)
Cámara Posterior