Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

Las técnicas de cirugía de catarata con incisión pequeña incluyen no solo facoemulsificación sino también la fragmentación manual del núcleo en pequeñas piezas por facofractura.

La técnica de facofractura ha evolucionado desde sus descripciones originales hechas por Peter Kansas, David McIntyre y Michael Blumental, entre otros^{1, 2, 3}. Este procedimiento quirúrgico ha sido desarrollado usando sus técnicas y algunas innovaciones hechas por otros doctores para mejorar al máximo su seguridad y su eficacia.

La preferencia del cirujano y las necesidades del paciente son los factores que dictan la elección del tipo de anestesia, ya sea general, retrobulbar, peribulbar, subtenoniana o tópica.

Se realiza una incisión súpero-temporal tunelizada córneo-escleral, frown-type autosellante de 4.5 mm (según el tamaño del LIO a utilizar) y dos paracentesis autosellantes en córnea clara a horas 11 y dos para irrigación y aspiración.

Se realiza una capsulorrexis circular continua bajo viscoelástico de aproximadamente 5-6 mm de diámetro. Se procede a una buena hidrodisección e hidrodelineación para asegurar la máxima movilidad del núcleo, epinúcleo y corteza.

Se inserta el mantenedor de cámara anterior a través de la paracentesis de las 2:00 horas. La botella de irrigación unida al mantenedor de cámara anterior contiene 500 cc de solución salina balanceada con 0.5 cc de epinefrina 1:1000 y debe ser colocada tan alta como sea posible en un atril de infusión IV. Una cánula de aspiración, unida a través de una tubuladura de silicona a una jeringa de 20cc, se usa para aspirar la corteza y el epinúcleo anterior ^{4, 5}.

Una vez completada la aspiración de la corteza y el epinúcleo anterior, se detiene la infusión o el mantenedor de cámara anterior removido, obteniendo más espacio para la manipulación del núcleo. Luego, con la ayuda de la cánula de viscoelástico en la mano izquierda, el núcleo es desplazado hacia las 12:00 y usando un gancho tipo Kuglen en la mano derecha, el núcleo es manipulado de manera que su polo superior pase a través del borde de la cápsula anterior y se luxe a cámara anterior (Figs. 1 y 2). Se inyecta el viscoelástico debajo del núcleo facilitando esta maniobra. Se debe crear un claro pasaje con viscoelástico entre el borde capsular anterior y el núcleo posterior para pasar por allí la plataforma. Solo el polo superior del núcleo es dislocado en la cámara anterior, conservando la mitad inferior dentro del saco capsular. Se hace una leve rotación del núcleo para asegurar que existe una adecuada separación.

Sosteniendo la plataforma con la mano izquierda y el trisector con la mano derecha, se coloca la plataforma bajo el núcleo evitando la hoja capsular anterior y luego se ubica el trisector sobre el núcleo. Es imperativo el poder visualizar perfectamente la hoja capsular anterior para evitar crear una dehiscencia zonular. Además, se debe ser extremadamente cuidadoso en mantener el espacio entre el trisector y el endotelio con suficiente viscoelástico.

En este momento se realiza un movimiento suave combinado, empujando la plataforma hacia arriba y el trisector hacia abajo para efectuar el primer corte. (Figs. 3, 4 y 5).

No es necesario trisectar el núcleo en su totalidad hasta las 6:00 horas. Es suficiente con seccionar solamente la mitad o dos terceras partes del núcleo, completando la separación con el fórceps de Kansas. Se ubica el fórceps de Kansas en el surco creado por la trisección y al abrir sus hojas se completa la sección del núcleo (Figs. 6 y 7). El fórceps de Kansas es también utilizado para remover cada fragmento nuclear seccionado. Las hojas del fórceps no necesitan ser aproximadas con fuerza ya que la sujeción de las piezas se ve facilitada por la presencia de varias hileras de dientes en el fórceps, haciendo su captura menos complicada (Figs. 8 y 9).

En caso de caso de ser necesario, es muy importante añadir viscoelástico, manteniendo una buena cámara anterior. El viscoelástico se usa no sólo para reformar la cámara anterior, sino también para ayudarnos a movilizar las piezas nucleares hacia el centro del ojo, exponiéndolas hacia la incisión. De esta forma el fórceps no tendrá que entrar demasiado en la cámara anterior tratando de pescar las piezas nucleares.

Además se puede utilizar la cuchara nuclear de McIntyre para completar la remoción de restos nucleares.

Se reinserta el mantenedor de cámara anterior para remover el epinúcleo y la corteza posterior. Luego se utiliza una cánula de aspiración de 0.4 mm de apertura y punta con polvo de diamante para remover los restos de epinúcleo y corteza y pulir la cápsula posterior. Se detiene la irrigación y se procede a reformar la cámara anterior con viscoelástico para insertar el lente intraocular. Se prefiere una lente intraocular plegable para conservar las ventajas de la pequeña incisión^{6, 7}.

Se aspiramos el viscoelástico, se comprueba la correcta centralización del lente intraocular dentro del saco capsular y el perfecto sellamiento del túnel, para finalmente reaproximar la conjuntiva con cauterio.

1. Kansas, PG; Sax, R. Small incision cataract extraction and implantation surgery using a manual phacofragmentation technique. J. Catarct Refract. Surg. 14 (1988): 328-30.
2. Kansas, PG. Modified pocket incision: a simplified technique for astigmatism control and wound clousure. J. Cataract Refract. Surg. 15 (1989): 93-95.
3. Blumenthal, M.; Ashkenzai, I.; Assia, E.; Cahane M. Small-incision manual extracapsular cataract extraction using selective hydrodissection. Ophthalmic Surg. 23 (1992): 699-701.
4. Chawla Hector B., Adams Alistair D. Use of the anterior chamber maintainer in anterior segment surgery. J. Cataract Refract Surg. 22 (1996): 172-77.
5. Wright Mark, Chawla Hector, Adams Alistair. Results of small incision extracapsular cataract surgery using the anterior chamber maintainer without viscoelastic. Br. J. Ophthalmol. 83 (1999): 71-5.
6. Mestres F. Duch, Matheu A., Torres F., Lillo J., Castilla M. Intraoperative complications of planned extracapsular cataract extraction versus manual nucleofragmentation. J. Cataract Refract. Surg. 22 (1996): 1113-15.
7. Akura Junsuke, Kaneda Shuzo, Hatta Shiro, Matsuura Kazuki. Manual sutureless cataract surgery using a claw vectis. J. Cataract Refract. Surg. 26 (2000): 491-96.

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