Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

La primera gran pregunta que se hace el médico oftalmólogo es: cuándo debo operar a un ojo con catarata en un niño.

De la revisión de nuestras estadísticas y de la bibliografía, se percibe que la mayoría de las cataratas congénitas se operan entre el nacimiento y los 6 meses de edad, las del desarrollo alrededor de los 6 años y las traumáticas por encima de los 2 años.

En el caso del niño, la catarata no solo interfiere con la visión sino con el normal desarrollo de la misma, la oftalmopediatría tiene un denominador común que es la ambliopía, cualquier problema que dificulte la visión produce ambliopía.

En el caso de las cataratas congénitas densas o que interfieren con el eje visual la cirugía debe realizarse lo más precozmente posible, de ser posible antes de las 8 a 12 semanas de vida, según los diferentes autores.

En el caso de las cataratas del desarrollo, la indicación de la cirugía esta dada primero por la visión de cerca y luego por la de lejos. En el niño preescolar no deben ser operadas si el niño tiene buena vision de cerca. La buena visión de cerca favorece el desarrollo de la visión central y evita la ambliopía, en la edad escolar se debe indicar la cirugía aunque el niño tenga buena visión de cerca cuanda la visiLn de lejos dificulta la escolaridad.

Técnica quirúrgica

La mejora de las técnicas quirúrgicas en el adulto ha ido trasladándose a la cirugía de la catarata infantil. Las incisiones autosellantes son utilizadas en los niños en su forma de tunel escleral o por córnea clara, temporal o superior. Nosotros utilizamos el abordaje superior por túnel escleral. La incisión autosellante no requiere punto de sutura, sin embargo como la esclera del niño es mucho más elástica, en los niños más pequeños 
(< 5 años) como medida de seguridad cerramos el túnel con nylon 10-0 al terminar la cirugía.

La capsulorrexis curvilínea continua (CCC) anterior ha mostrado ventajas evidentes en la cirugía de la catarata en el niño . La CCC anterior en la cirugía de la caratata pediátrica es dificil de realizar por la elasticidad extrema de la cápsula y la presión positiva del vítreo. Como primera medida se debe introducir viscoelástico pesado cohesivo para aplanar lo más posible la cápsula y evitar la pérdida de cámara anterior. Para realizar la capsulorrexis se pueden utilizar diferentes métodos, Fenton y O’ Keefe sugieren el uso de radio frecuencia; Ahmadieh prefiere utilizar el vitréctomo en dos pasos: en uno primero realiza un agujero en la cápsula y luego aspira la corteza; y en un segundo paso completa la capsulorrexis con vitréctomo y mantenedor de cámara anterior. Nosotros preferimos comenzar la capsulorrexis con quistítomo y completarla con pinza, en general realizamos la tracción en sentido antihorario comenzando en horas 6 o 12, la tracción debe realizarse en el plano de la cápsula siempre en forma centripeta, al traccionar hacia adentro es más controlable, esta forma se ha llamado en desgarro. 

La capsulorrexis debe ser de preferencia pequeña (4/5 mm) ya que luego tiende a agrandarse. En un estudio realizado por Wood y Schelonka con cerdos, que por la alta elasticidad tiene las mismas carateristicas de la cápsula del cristalino del niño, compararon la seguridad de la CCC con respecto de un abrelatas y los autores demostraron que la CCC tiene mayor tendencia a roturas incontrolada que la del abrelatas. Como ya dijimos intentamos siempre la CCC, pero si en algún momento se produce una rotura aconsejamos completar con una capsulorrexis en abrelatas que en general es más continente que en el adulto.

Aspiración

Las cataratas pediátricas son blandas y en general es suficiente con infusión aspiración mecánica para aspirarlas. Se puede utilizar una vía única o introducir la infusión y la aspiración por separado, las dos vías facilitan la maniobra mecánica de ayuda con la mano izquierda y el pulido de la cara posterior de la cápsula anterior. Utilizamos la función de ultrasonido de la máquina con poca frecuencia.

Capsulorrexis posterior

Una vez realizada la aspiración de las masas se presenta el interrogante de la cápsula posterior. Lo ideal es que la via visual quede libre en un solo procedimiento en forma definitiva. En los pacientes pediátricos la opacificación de la cápsula posterior se produce siempre, inclusive en aquellos casos en que se realiza la capsulorrexis posterior. Sin vitrectomía anterior se puede presentar opacificación de la hialoides anterior del vítreo. Para tratar de disminuir las consecuencias de la opacificacion capsular y/o hialoidea se pueden realizar diferentes procedimientos; En las opacidades capsulares en adultos, lo más frecuente es la realizacion de la capsulotomía secundaria con neodinyun yag láser. Nosotros hemos tenido buen resultado con la capsulotomía con yag láser en pacientes por encima de los 6 años, sobre todo si durante la cirugía se procedió a pulir la cápsula posterior. En pacientes por debajo de los 6 años estamos tratando cada vez más de realizar la capsulorrexis posterior primaria y de preferencia acompañarla de una vitrectomía anterior mínima. Nos valemos del quistítomo para comenzarla, luego separamos la cápsula de la hialoides con viscoelástico y completamos la rexis con pinza. Esta capsulorrexis es más fácil de realizar que la anterior, tratamos que el diámetro sea de alrededor de los 3 mm, luego procedemos a una vitrectomía anterior mínima. Para la vitrectomia la infusión permanece en la cámara anterior lo que permite mantener el vítreo atrás. Gimbel ha reportado buenos resultados con doble capsulorrexis y captura de la óptica por detrás de la posterior manteniendo las hápticas en el saco capsular. Esta técnica requiere una gran destreza y no son muchos los que la realizan.

Lente intraocular (LIO)

En los últimos 10 años el uso de LIO en la cirugía de los pacientes operados de catarata se ha diseminado y ya no es asunto de controversia. Lo mismo sucede en la cirugía de la catarata en los niños; sin embargo hay varios items en discusión: edad minima de colocación de LIO, tipo de LIO, material, poder dióptrico.

Hay consenso en que la cirugía de catarata en niños por encima de 18 a 24 meses de edad en un ojo desde todo otro punto de vista normal, se debe acompañar de colocacion de LIO. Nos referimos a ojos que no sean microftálmicos, que no presenten glaucoma o malformaciones iridianas o de cámara anterior. La edad minima en que hemos colocado LIO es 14 meses, aunque en la bibliografia ya hay muchos autores de gran prestigio que aconsejan la cirugía a edades tan tempranas como las 4 semanas de vida, por lo cual estamos pensando en colocar LIO con esos tiempos.

Material: cuando operamos un niños no debemos olvidar que debemos colocar un material que resista el paso del tiempo. En ese sentido no podemos ignorar el polymetilmetacrilato, que ha estado en uso por 50 años. Además por razones de precio, son sobre todo en medio hospitalario los más usados. Con el advenimiento de la facoemulsificación en los adultos se popularizó la incisión pequeña y el uso de los lentes plegables, y esto se extendió a la cirugía en los niños, se vieron muy buenos resultados con los lentes acrílicos que son más biocompatibles que los de PMMA y los de silicón; además, con los lentes acrílicos se ha visto una menor tendencia a la opacificación de la cápsula posterior en aquellos casos en que no se realice capsulorrexis posterior. Preferimos no usar los de silicón por lo mencionado y por limitar la posibilidad de utilizar aceite de silicón, en caso de necesitarse.

De elección colocamos lentes acrílicos plegabes y como segunda opción de PMMA, de 5 a 5,5 mm de optica.

Tipo y tamaño de lente: afortunadamente el tamaño de los LIO ha ido disminuyendo. Los LIO para uso en pediatría tendrían que tener entre 10.5 y 12 mm en total como máximo. Los LIO de gran tamaño o mal posicionados tienden a causar daños en las estruturas oculares.

En el cálculo del poder dióptrico se presentan estos problemas: cómo calculo el poder dióptrico, qué fórmula utilizo y luego, en base a los resultados obtenidos, cómo quiero que quede el ojo.

Para el cálculo del LIO en general la fórmula más utilizada es la SRK II para ojos de tamaño normal; en los ojos mas cortos la fórmula SRK/T ha demostrado mayor confiabilidad; sin embargo en ojos muy cortos el error de cálculo es todavía importante, sobre todo en niños por debajo de los 36 meses de edad o 20 mm de longitud del ojo, según el trabajo de C Troman y colaboradores. Habrá que esperar el desarrollo de nuevas fórmulas para uso en pediatría.

Una vez calculado el poder dióptrico teórico, es importante considerar la edad del niño, para elegir el poder dióptrico del LIO a colocar. Dahan y Drusedau, revisaron la evolución de 156 ojos seudofáquicos, operados entre 1 mes y ocho años de edad y aconsejan dividir a los niños a operar en < 2 años y > 2 años, teniendo en cuenta la miopización que se produce en los menores, sobretodo en el primer año de vida. A la misma conclusión llegaron autores como Bluestein EC, Hutchinson AK y Spierer, entre muchos otros.

En general se aconseja para los casos bilaterales calcular de acuerdo con la edad en el momento de la cirugía, entre los 5 y 24 meses hipocorregir en un 20%, entre los 2 y 8 años, 10 % y por encima colocar la corrección a emetropía. En los casos unilaterales en niños por encima de los 4 años muchos autores aconsejan dejar el ojo levemente miope para facilitar la visión de cerca y de esta manera tratar de evitar la ambliopía.

Con respecto del uso de LIO multifocales en pediatría, invito a los lectores a leer el editorial por invitación publicado en Opthalmology por el Dr. David Hunter (vol.108, 8 de agosto del 2001) en el que analiza una interesante publicación del Dr. Jacobi. Nosotros no tenemos experiencia.

Lo más trabajoso en la cirugía es el manejo postoperatorio. Indicamos corticoides tópicos desde las 3 horas después de la cirugía, cada 2 horas, usamos prednisolona al 1% durante un mes. Controlamos al niño, de ser posible entre 3 y 5 veces por semana.

En casos bilaterales operamos el ojo con más opacidad primero; si hubiera alternancia previa, el segundo ojo lo operamos entre una y dos semanas después; si hubiera ambliopía a veces dejamos pasar algo más de tiempo.

Prevenir y combatir la ambliopía es la tarea más trabajosa en estos pacientes. Comenzamos con la oclusión, de requerirse a la semana de la cirugía. El tiempo de oclusión varía de acuerdo con la edad del paciente a la uni o bilateralidad y al grado de ambliopía.

Comentarios

Con las nuevas técnicas la cirugía de la catarata en el niño ha mejorado los resultados y la calidad de vida de los pacientes operados. Sin embargo, debemos esperar el paso del tiempo para realizar evaluaciones definitivas.

Ahmadieh H, Javadi MA, Ahmady M, Karimian F, Einollahi B, [et al.]. Primary capsulectomy, anterior vitrectomy, lensectomy, and posterior chamber lens implantation in children: limbal versus pars plana. J. Cataract Refract Surg 24 (1999): 1469-1473.

Cassidy L, Rahi J, Nischal K, Russell-Eggitt I, Taylor D. Outcome of lens aspiration and intraocular lens implantation in children aged 5 years and under. Br. J. Ophthalmol  85 (2001): 540–542.

Dahan, Elie. Intraocular lens implantation en children. Curr. Opin. Ophthalmol. 11 (2000): 51- 55.

Fenton S, O'Keefe M. Primary posterior capsulorhexis without anterior vitrectomy in pediatric cataract surgery: long term outcome. J. Cataract Refract Surg 25 (1999): 763-767.

Gimbel HV. Posterior continuous curvilinear capsulorhexis andoptic capture of the intraocular lens to prevent secondary opacification in pediatric cataract surgery. J Cataract Refract Surg 23 (1997): 652-656.

Jacobi PC, Dietlein TS, Konen W. Multifocal intraocular lens implantation in pediatric cataract surgery. Ophthalmology 108 (2001): 1375-1380.

Tromans C., Haigh PM, Biswas S, Lloyd IC. Accuracy of intraocular lens power calculation in paediatric cataract surgery. Br J Ophthalmol  85 (2001): 939–941.

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