Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

El advenimiento del uso de la facoemulsificación, la realización de capsulorrexis anterior, la introducción de nuevos lentes a la práctica quirúrgica (lentes plegables de acrílico), el uso intraoperatorio de material viscoelástico, han convertido a la cirugía de cataratas en un procedimiento reglado y bastante seguro. Sin embargo, la catarata en la uveítis presenta una situación compleja en la que el control pre y postoperatorio de la inflamación juegan un papel preponderante^1-4. Más aún, factores como la presencia de queratopatía en banda, cicatrices corneales, anormalidades del iris (atrofias, sinequias, y neovascularización), glaucoma, vitreítis, edema macular cistoideo y membranas epirretinales, pueden obstaculizar el restablecimiento de una buena agudeza visual en pacientes con uveítis¹.

Un adecuado manejo clínico de la inflamación pre y postoperatoria es fundamental para lograr un buen resultado visual, aún con la colocación de lentes intraoculares¹.

En resumen, podemos destacar que los puntos más importantes para el manejo de la catarata en el paciente con uveítis son:

• evaluación diagnóstica y prequirúrgica del paciente
• elección de la técnica quirúrgica
• manejo de la inflamación perioperatoria
• manejo de las complicaciones

El conocimiento de la entidad clínica causante de la uveítis nos permitirá conocer la probable evolución del proceso inflamatorio, como así también el pronóstico del resultado visual de la cirugía de la catarata. Por tanto, es necesario realizar un cuidadoso examen oftalmológico para determinar el tipo y la causa de la uveítis, así como también para evaluar el origen de la pérdida visual y el grado en que la catarata contribuye a dicha pérdida. La presencia de desprendimiento de retina, atrofia óptica, opacidades del vítreo, edema macular cistoideo, membrana epirretinal o glaucoma contribuirían a limitar la recuperación visual de un paciente con uveítis y catarata.

Como hemos visto, el diagnóstico del tipo de uveítis es esencial, debido a que el pronóstico y el tipo de técnica quirúrgica variarán en relación con la entidad que origine la inflamación intraocular:

1. Las uveítis anteriores no granulomatosas presentan un excelente pronóstico luego de la cirugía de cataratas
2. La iridociclitis heterocrómica de Fuchs tiene un buen pronóstico con un excelente resultado visual luego de la cirugía de cataratas con implante de lente intraocular (LIO). En algunas ocasiones se pueden presentar algunas complicaciones en el postoperatorio como la presencia de sinequias posteriores, glaucoma, hipema, hemovítreo y opacificación progresiva del vítreo¹¹.
3. La uveítis asociada a artritis reumatoidea juvenil (ARJ) presenta mayores riesgos de complicaciones postoperatorias cuando se realiza la extracción de las cataratas con implantación de LIO, siendo controvertida la colocación del mismo en la mayoría de los casos. Como excepción, algunas formas leves de uveítis asociadas a ARJ, inflamaciones adecuadamente controladas o pacientes mayores de 12 años con enfermedad inactiva, pueden ser operados con implantación de LIO¹².
4. El síndrome de Vogt Koyanagi Harada, con un buen manejo perioperatorio de la inflamación, tiene un buen pronóstico visual tras la cirugía de cataratas con colocación de LIO⁸.
5. Los pacientes con uveítis intermedia operados de cataratas obtienen habitualmente un buen resultado visual con un adecuado manejo perioperatorio y en particular si no hay edema macular cistoideo preexistente al procedimiento^{1, 3}.
6. Las uveítis asociadas al cristalino requieren cirugía para la remoción del material cristaliniano. Muchos autores recomiendan la extracción intracapsular del cristalino en esta situación.

El tiempo de inactividad de la uveítis se considera fundamental para determinar el momento de la cirugía. Es necesario al menos tres meses de ausencia de actividad inflamatoria o de adecuado control de la inflamación para obtener un adecuado resultado visual.

Elección de la técnica quirúrgica

Actualmente, para la gran mayoría de los casos la técnica de elección es la extracción de la catarata por facoemulsificación. Esta técnica es mucho menos traumática para el ojo que la extracción extracapsular. El desarrollo de la capsulorrexis le ha permitido al cirujano tener la certeza de que el LIO se ubicará en el saco capsular (bag). En el caso de existir sinequias posteriores se realizará, previa colocación de viscoelástico en la cámara anterior y posterior, la sinequiolisis con el uso de espátula de iris (figura 1) o un kuglen. Para poder obtener una pupila de dimensiones adecuadas es recomendable la realización de un estiramiento (stretching) del esfínter pupilar (figura 2). Este último, en la mayoría de los casos, presenta fibrosis y por lo tanto la pupila responderá mal a los midriáticos. Una vez realizado el stretching, se colocará viscoelástico nuevamente para ampliar de esta manera el diámetro pupilar. La cápsula anterior puede estar fibrosada y en estas situaciones se procederá al corte de la parte central de la misma con tijera de Vannas o tijeras intraoculares.

Existen situaciones en las que es preferible el uso de otras técnicas como la lensectomía y la vitrectomía por pars plana, como en aquellos pacientes con abundante reacción plástica del segmento anterior, acompañada de vitreítis abundante y/o vítreo organizado. Estas reacciones plásticas son muy comunes en la uveítis anterior asociada a ARJ y en general en las uveítis de los niños menores de 12 años.

La técnica intracapsular está reservada sólo para la uveítis facoanafiláctica.

Actualmente la colocación de LIO se realiza en la mayoría de los pacientes con uveítis. Una de las entidades donde esto sigue siendo controvertido es en la uveítis anterior asociada a ARJ. La colocación de LIO en esta entidad tiene un alto índice de complicaciones, incluyendo sinequias posteriores, inflamación recurrente o persistente y formación de membranas ciclíticas con la consecuente tracción del cuerpo ciliar y desarrollo de hipotonía ocular¹³. El material del LIO con mayor biocompatibilidad¹⁰ para el uso en la catarata asociada a uveítis es el acrílico. Muchos autores evitan el uso de lentes de silicón, debido a la posibilidad de que algunos de los pacientes requieran luego procedimientos en los que se use aceite de silicón para la reparación de desprendimientos de retina complicados. El aceite de silicón se une irreversiblemente a los lentes intraoculares de silicón. Es recomendable la colocación del lente en el bag, ya que su ubicación en el sulcus, si bien evita la formación de sinequias posteriores⁹, puede provocar inflamación por el raspado de las hápticas contra el tejido uveal¹.

En nuestro servicio realizamos de rutina la cirugía de facoemulsificación combinada con corevitrectomía y capsulotomía posterior (figura 3). Hay evidencias que sugieren una incidencia aumentada de opacificación de la cápsula posterior en los pacientes con uveítis⁷. Un número importante de estos pacientes que desarrollan opacificación de la cápsula posterior tienen también opacidades en la hialoides anterior, siendo luego muy dificultoso su disrupción con YAG láser. Es por ello que realizamos esta técnica quirúrgica. Además, al realizar este procedimiento, evitamos el uso ulterior del YAG para las capsulotomías, eliminando de esta manera un factor de riesgo para la exacerbación de la inflamación o para el desarrollo de una nueva recurrencia en estos pacientes^{5, 6}.

Manejo de la inflamación perioperatoria

Se debe indicar tratamiento antiinflamatorio previo a la cirugía. El mismo variará acorde con la entidad causante de la uveítis y a la severidad de la inflamación. En una uveítis anterior, que durante su período de actividad sólo fue tratada con corticoides tópicos, requerirá el uso del mismo tratamiento², en algunos casos asociados con un AINE vía oral. En una uveítis anterior que haya requerido el uso de medicación sistémica, o en el caso de inflamaciones difusas o del segmento posterior, se indicará el uso de medicación antiinflamatoria sistémica (corticoides por vía oral)² o inyecciones subtenonianas de corticoides los días previos a la cirugía³. En el caso de usarse citotóxicos, se deberá comenzar su indicación al menos 4 semanas antes de la cirugía debido al efecto tardío de dicha medicación. El esquema que usamos en nuestro servicio, si el paciente está sin tratamiento, consiste en la medicación desde dos semanas antes con metilprednisona 20 mg, continuando a la semana antes de la cirugía con 40mg y el día de la cirugía una dosis equivalente por vía endovenosa de dexametasona 8mg.

La disminución posquirúrgica de los corticoides se hará de manera gradual, aproximadamente un 25% cada dos semanas.

La medicación tópica postquirúrgica se realizará con prednisolona al 1% a dosis frecuentes y antibióticos (quinolonas).

Manejo de las complicaciones

En el paciente uveítico operado de cataratas, el riesgo de complicaciones postoperatorias –aún con una técnica quirúrgica perfecta– se encuentra incrementado. Entre ellas podemos nombrar al hipema, glaucoma, hipotonía, dislocación del LIO¹⁴, formación de membranas pupilares y edema macular¹.

La formación de una membrana ciclítica o perilenticular y la inflamación que no pueda ser controlada médicamente, serán indicación de remoción del LIO, ya que de lo contrario el ojo evolucionará a la hipotonía y a la pérdida de visión.

En algunos casos puede presentarse una reacción fibrinosa postoperatoria durante o inmediatamente después de la cirugía. En dichos pacientes se ha informado la administración de activador del plasminógeno tisular recombinante rTPA en la cámara anterior para la disolución de la fibrina con resultados exitosos¹.

El edema macular cistoideo deberá tratarse con inyecciones subtenonianas posteriores de corticoides de depósito (triamcinolona).

La catarata es la complicación más frecuente de la uveítis. Podría prevenirse si tratáramos adecuadamente la inflamación, si evitáramos la formación de adherencias y si controláramos la cantidad de corticoides que recibe el paciente. Cuando la catarata aparece es muy importante conocer la entidad clínica que la produjo y su evolución luego de la cirugía de catarata. A menos que el paciente se encuentre ciego por esta complicación no debe operarse ningún paciente que tenga actividad inflamatoria.

La extracción de cataratas por facoemulsificación, sumada a la mayor biocompatibilidad de los lentes plegables, ha permitido avances importantes en la resolución de esta complicación tan frecuente de la uveítis. Aún existen situaciones en donde la elección de otra técnica quirúrgica es más segura para el paciente. Sin embargo, cualquier técnica elegida sin un control de la inflamación antes, durante y después de la cirugía, tendrá mayor riesgo de desarrollar complicaciones.

En conclusión, una adecuada elección de la técnica quirúrgica, acompañada de un correcto manejo perioperatorio de la inflamación, hacen de la cirugía de cataratas en pacientes con uveítis un procedimiento con buenos resultados visuales en la mayoría de los casos.

Volver a la tabla de contenido