Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

Extracapsular + trabeculectomía.

Facoemulsificación con túnel escleral + trabeculectomía con punch.

Facoemulsificación temporal + trabeculectomía en hora 12.

Facoemulsificación + viscocanalostomía.

Facoemulsificación + esclerectomía profunda con o sin implantes.

Si el caso lo permite, personalmente elijo la técnica de faco combinada con cirugía filtrante no penetrante, porque el porcentaje de complicaciones intra y posquirúrgicas se reducen drásticamente y la eficiencia en la búsqueda de buenas agudezas visuales y control de la presión intraocular son excelentes en un plazo mínimo.

Actualmente prefiero la anestesia tópica con proparacaína 0,50% y lidocaína 4%.

Utilizo el anillo de fijación de Fine-Thornton para manejar y fijar el ojo sin dañar la conjuntiva. Sujeto el limbo con este anillo, con su abertura hacia hora 12 y realizo una entrada con V-Lance para la segunda mano. Inyecto lidocaína 1% intracamerular y lleno la cámara con viscoelástico.

Sujeto con el anillo –con su abertura hacia hora 10-11– y con bisturí de diamante realizo la entrada autollante clásica en córnea clara.

Realizo la capsulotomía con pinza de Utrata y realizo la hidrodisección hasta que el núcleo gira fácilmente. Emulsifíco con la técnica más apropiada al tipo y a la densidad de la catarata. Aspiro las masas e implanto un LIO plegable preferentemente acrílico, dejando la cámara repleta de viscoelástico para comenzar la esclerectomía.

Realizo la apertura de conjuntiva y Tenon juntas, algo desplazada a hora 1-2; la coagulación de los vasos epiesclerales debe limitarse al dibujo del flap escleral, cuadrangular, de 5 x 5 mm con bisturí graduado de 300micras.

La tapa escleral es más delgada que en la trabeculectomía. Me internalizo en la córnea, con bisturí disco de 2,25mm de diámetro. No coagulo los vasos que sangran: sólo pido que el ayudante lave constantemente (sol. con adrenalina).

Con el bisturí graduado tallo la esclerectomía triangular y avanzo dejando unas pocas fibras esclerales sobre el piso; destecho el conducto de Schlemm, entro en la córnea 2 mm y realizo la escisión del colgajo profundo.

Con la utrata (reemplazo la pinza de Mermoud) y elimino el piso del Schlemm y el trabeculado yuxtacanalicular. Luego suturo el implante acrílico para esclerectomía profunda T-Flux a los bordes de la esclerectomía con nylon 10-0. Coloco los brazos del implante dilatando los extremos seccionados del conducto de Schlemm y cierro por planos delicadamente.

Por último lavo la cámara eliminando el viscoelástico y realizo subconjuntival de antibióticos y corticoide en hora 6, que es lo único que puede molestar al paciente.

Los resultados de combinar la viscocanalostomía con la faco son excelentes: dilato los extremos del conducto de Schlemm con viscoelástico de alto peso molecular (Healon GV).

El resto de la técnica no se modifica. He utilizado implantes de hialuronato de Na reticulado (Skgel de 4,5mm triángulo equilátero y de 3,5mm triángulo isósceles). También realicé implantes de colágeno según la técnica difundida por el Dr. Sampaolesi. No es el objeto de esta nota referirme a los pro y contras de cada uno de ellos, pero después de una gran casuística puedo decir que los mejores resultados los encuentro con el implante acrílico T-Flux.

• Si no encuentro el conducto de Schlemm utilizo la maniobra de transiluminación de Minsky (espectacularmente descripta en el tratado de Glaucoma del Dr. R. Sampaolesi).

• Estos posquirúrgicos deben seguirse con gonioscopía en cada control. De encontrarse sinequias angulares en el sitio de la esclerectomía realizo goniopuntura con YAG láser.
• Si no regula: transformo en penetrante con disparos de láser YAG en la zona más extrema de la córnea y sobre el trabeculado hasta perforar.
• Uso abundantes corticoides tópicos para evitar la cicatrización escleral.
• En más del 50% de los casos obtengo formación de ampolla plana y difusa.
• En ojos muy miopes o con mucha seudoexfoliación utilizo anillos de distención capsular. No olvidar la posibilidad de implantar el LIO en el sulcus en glaucomas exfoliativos.
• Si tengo una pupila que no dilata (muy común en pacientes que utilizaron pilocarpina), utilizo el anillo de dilatación pupilar de Morcher, que además de permitr la facoemulsificación, me resguarda el borde pupilar de la punta de la pieza de mano.
• En casos con cirugías previas fracasadas de glaucoma utilizo 5FU: coloco un instrumento con mango que posee un marco sobre la esclerectomía antes de colocar el implante y allí introduzco la esponja con el antimetabolito. Esta herramienta fue diseñada por el Dr. Pianciola y permite limitar la zona de acción del 5FU.

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