Facoláser
Por Fernando Arasanz, MO.

El Nd:YAG tiene una longitud de onda de 1064 nm, muy poca absorción en agua y por lo tanto necesitan de una cavidad de vaporización para, de esta forma, confinar el rayo en su interior y eliminar su difusión a tejidos vecinos. En el mercado se encuentran el sistema de Dodick y el Paradigm.
EL erbium:YAG tiene la ventaja de su gran absorción en agua y en los tejidos que la contengan (cristalino). No necesitan de cámara de vaporización. Este láser con su longitud de onda de 2.94 micrones tiene una penetración menor de 1 micrón². Esto resulta en una explosiva evaporación que produce y extiende burbujas de cavitación³.
El efecto térmico de este láser es limitado entre los 5 a 15 micrones por delante del tip, siendo el cambio térmico en cámara anterior varias veces inferior al de la facoemulsificación ultrasónica⁴.
En el mercado encontramos, dentro de los erbium:YAG, al Adagio, el Centauri y el Phacolaser (con este último estoy trabajando desde hace 2 años).

¿Cómo actúa el láser? Con el erbium se produciría un efecto complejo basado en la vaporización, disrrupción y cavitación. La vaporización produciría ablación directa del tejido, mientras que la disrrupción y cavitación estarían determinadas por las ondas acústicas secundarias a la explosiva vaporización.
En el ultrasonido se mencionan dos mecanismos involucrados: el mecánico (sólido-sólido), determinado por la longitud de la excursión del tip de titanio⁵ y la cavitación (líquido-sólido). Aún no está en claro la importancia de cada uno de ellos dentro del proceso de emulsificación⁶.
La técnica quirúrgica difiere según los aparatos.
Es un procedimiento indicado en cataratas que no sean muy duras (hasta 3 +).
En cuanto a la incisión, se puede trabajar manteniendo a la infusión coaxil (como las piezas de mano del facoemulsificador), lo que determinará una incisión de 3 mm, o se puede separar la irrigación y entrar por dos paracentesis de 1.5 mm. Esto se puede efectuar dado que los láseres no generan calor en el tip (no hay efecto mecánico)y por lo tanto no hay riesgo de quemadura en la herida corneal como puede darse en la facoemulsificación⁷.

Como con los láseres no es fácil realizar técnicas de fractura y chop, al menos de la manera con la que estamos habituados en la facoemulsificación ultrasónica, necesitamos dividir al núcleo con alguna de las técnicas de pre-chop.
Debemos aprender a manejar la relación que existe entre dos elementos nuevos: la energía (en mJ) y la frecuencia (en Hz).

El efecto del láser sobre el tejido está dado fundamentalmente por la cavitación (burbujas de cavitación). Estas burbujas se expanden y colapsan muy rápidamente.
La extensión de estas burbujas, más allá de la punta depende de la energía (mJ) de su frecuencia (Hz) y del material en el que estemos actuando: humor acuoso o material nuclear. Es de esperar una extensión de aproximadamente 0.5 mm, más allá del tip a 5 mJ y 1.5 mm usando 30 mJ para una catarata blanda. Si seleccionamos una frecuencia superior a los 70 Hz se produce un efecto sumatorio del anterior, ya que el nuevo pulso alcanza la burbuja de cavitación, antes de que ésta desaparezca. En este caso se puede llegar a una extensión de hasta 3 mm (se puede perforar la cápsula sin estar en contacto con ella).

Las ventajas de trabajar con el láser (comparándolo con el gold standard de la facoemulsificación) serían:

• Temperatura: permanece más baja en la cámara anterior y no hay daño térmico a nivel de la incisión (se puede trabajar por 1 a 1.5 mm).
• Energía: los valores registrados para extraer una catarata con el láser son varias veces inferiores a los necesarios con el US. Esto nos implicaría un menor daño endotelial. (¿Se podria no usar viscolástico o alguno más económico?)
• Una máquina para realizar distintos procedimientos: glaucoma, capsulorrexis, vitrectomía (todo esto en estudio)

Seguramente el escenario va a seguir cambiando y tanto las máquinas de US como los láseres van a continuar mejorando.

1) Dodick JM; Lally JM; Sperre LTD. Lasers in cataract surgery. Curr. Op. Ophthalmol 1993; 4(1): 107-109

2) Lin CP, Stern D, Puliafito CA. High speed photograph of Er:YAG laser ablation in fluid. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990;32:2546-2550

3) ) Berger JW, D’Amico DJ. Modeling of erbium:YAG laser mediated explosive photovaporization: implication for vitreoretinal surgery. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28:133-138.

4) ) Berger JW, Talamo JH, La Marche KJ, et al. Temperature measurement during phacoemulsification and erbium:YAG laser phacoablation in model system. J Cataract Refract Surg. 1996;22:372-378

5) Gooberman GL. Ultrasonics; Theory and Application. New York, Hart Publishing 1968

6) Pacifico RL; Ultrasonic energy in phacoemulsification: mechanical cutting and cavitation; J Cataract Refract Surg.1994;20:338-341.

7) Ernest P, Rhem M, Mc Dermott M, Lavery K, Sensoli A;Phacoemulsification conditions resulting in thermal wound injury. J Cataract Refract Surg. 2001;27:1829-1839.