Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

El principal obstáculo que se presenta es la precisión con que podemos medir el valor real del poder central de la córnea. La falla en el cálculo del mismo ocasiona errores refractivos después de la faco, generalmente de tipo hipermetrópico.

Las condiciones más frecuentes relacionadas con un procedimiento refractivo previo son: la queratotomía radial (QR), la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y la queratomileusis in situ con excímer láser (LASIK). La causa de la sobrestimación de la queratometría central es distinta según el procedimiento refractivo previo. En la QR, la córnea central se aplana en mayor grado que la paracentral y la córnea de la periferia media puede realmente encorvarse. Esto se debe a la inestabilidad mecánica de la córnea. De este modo, la lectura del radio de curvatura anterior que realiza el queratómetro ya no es representativa de la curvatura central, debido a que el área de la "rodilla" paracentral de la QR, que es lo que generalmente mide el queratómetro convencional, está más encorvado con respecto de la zona central.

En la PRK o el LASIK la sobreestimación del K se debería posiblemente al cambio de la curvatura anterior de la córnea y su acercamiento a la curvatura posterior por la reducción del grosor corneal, con el consiguiente cambio en el índice de refracción corneal. Los queratómetros ya no serían efectivos para calcular la queratometría debido a que el método de cálculo que utilizan se basa en el radio de curvatura y el índice de refracción convencional (IR=1.3375), y la superficie anterior de la córnea ya no es aproximadamente esférica como en las córneas normales.

Entonces, ¿cómo podemos medir la queratometría real de nuestro paciente? Pues bien, nos encontramos con varios métodos entre los cuales podemos destacar: el de la queratometría convencional, el de la queratometría adaptada, el de la historia clínica, el método del lente de contacto y el de la topografía corneal.

Utilizar el método de la queratometría convencional resulta bastante simple pero inexacto.

Los cambios queratométricos que se reflejan en las mediciones cotidianas de los queratómetros no se corresponden linealmente con los cambios corneales después de la cirugía refractiva.

El método de la queratometría adaptada es sencillo, aunque con resultados no muy precisos. Denominamos queratometría adaptada a la substracción de 1 dioptría a la queratometría actual. Por ejemplo: Si la queratometría actual es de 40D, la queratometría adaptada es de 39D.

En el método de la historia clínica se restan las dioptrías corregidas por el procedimiento refractivo al promedio queratométrico previo a la cirugía refractiva. Este método es útil cuando contamos con los datos completos de nuestro paciente, previos a la cirugía refractiva. Por ejemplo, si el K promedio pre-cirugía refractiva es de 44D y la refracción pre y poscirugía es de -4D y -0.50D respectivamente, la fórmula que debemos aplicar es K actual= K preop+ (refracción preop-refracción postop). De este modo, el valor queratométrico que deberemos considerar será 40.5D. En aquellos pacientes con errores refractivos mayores a 4D, las refracciones deben ser corregidas al plano corneal. Asimismo, debemos contar con la refracción poscirugía refractiva estable, previa al desarrollo de la catarata. Esto es importante bebido a que una catarata nuclear puede inducir una miopía tal que altere el real cálculo de la queratometría del paciente en estudio.

El método de la lente de contacto permite determinar la queratometría actual cuando no tenemos los datos preoperatorios del paciente. Al utilizar este método no dependemos de la historia clínica, pero realizarlo requiere tiempo, paciencia y la disponibilidad de lentes de contacto. El primer paso es calcular la refracción actual del paciente (R 1). Luego se le coloca un lente de contacto de curva base conocida por nosotros y con un poder parecido a la queratometría convencional que presenta el paciente. Se calcula la refracción nuevamente (R 2). La queratometría real del paciente surge de restar a la curva base del lente de contacto la diferencia entre R1 y R2.

Veamos un ejemplo: la queratometría convencional del paciente es de 40.25 y su refracción es de +0.25. Al colocarle una lente de contacto de 40D, la refracción cambia a -1.5 (lo que significa que el lente de contacto tiene mayor poder que la córnea del paciente, por ende, la queratometría real debe ser menor a 40).

La K real será igual a:

40 D - [(+0.25D) - (-1.5D)]

Lo que es igual a:

40 D - (+1.75) = 38.25 D

En nuestra opinión, el método del lente de contacto resulta de más difícil aplicación, ya que requiere la disponibilidad de lentes de contacto rígidos. Además, al igual que el método de la historia clínica, depende de la refracción del paciente y no debemos olvidar que el cambio refractivo no se debe sólo a la cirugía sino también al nuevo poder refractivo del cristalino inducido por la presencia de la catarata.

Otro método para realizar el cálculo del lente, cuando no es posible obtener los valores preoperatorios ni calcular la refracción del paciente, es el de la topografía corneal. Para calcular el poder central de la córnea se puede realizar un promedio de los valores topográficos que se encuentran en los 3 mm centrales de la topografía o se puede tomar el valor central topográfico más plano.

La ventaja de este método es que mide directamente el poder corneal y no se altera por el cambio refractivo del cristalino. La utilización ideal de este método se logrará a través de softwares más específicos. En la última reunión de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (Amsterdam, septiembre 2001), el Dr. Douglas Koch presentó un cálculo aproximado del nuevo valor estimado de índice refractivo para las córneas sometidas a ablación miópica. Este valor sería de 1.329 por cada dioptría corregida. Asimismo, propuso sustraer 0.15D al valor del índice EFFRP, relacionado con el poder refractivo efectivo de la córnea estudiada, el cual es proporcionado por el topógrafo Eye Sys. Y, como tercera y ya mencionada opción, considerar los valores más planos de los 3 mm centrales de la topografía central.

De todo lo que hemos mencionado aquí, cada método tiene sus ventajas y sus limitaciones. Lo importante es saber en qué casos nos conviene aplicar cada uno de esos métodos.

Con el Dr. Carlos Argento presentamos una casuística sobre pacientes operados de cirugía refractiva que fueron operados posteriormente de catarata. Pudimos observar que, utilizando la función BackCalcs del programa Holladay IOL Consultant, con el método de la historia clínica y el de la queratometría adaptada, se obtuvieron los valores queratométricos más cercanos a aquéllos que debieran haberse introducido preoperatoriamente en la fórmula de cálculo para obtener la refracción postoperatoria deseada.

Por último, dos consejos importantes. Primero, si se presentan dudas sobre el poder final del lente, siempre hay que considerar el poder más alto. Segundo, si en una faco posterior a queratotomía radial el paciente queda hipermétrope, no tome apresuradamente la decisión de un recambio del lente intraocular. Lo más probable –recalcar al paciente que puede no ser así– es que la hipermetropía vaya descendiendo paulatinamente en los primeros tres meses. Esto se debería a que la faco pudo haber provocado edema de las incisiones, disminuyendo transitoriamente la queratometría.

Este tema resulta ser otra de las muestras de adaptación y creatividad a las que nos empujan permanentemente los nuevos avances de la medicina moderna. No podemos ignorar estos métodos de cálculo; la masividad que ha alcanzado en la actualidad la cirugía refractiva nos llevará en unos años a que el uso de dichos cálculos se transformen en moneda corriente.

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