En esta presentación se tendrá en cuenta sólo aquellas indicaciones en las cuales la necesidad de fijar el LIO de cámara posterior está dada por la imposibilidad de asegurar su ubicación por la falta de cápsula confiable.

La fijación escleral de lentes de cámara posterior cuando hay ausencia de soporte capsular, y con mayor razón si no hay iris para la fijación, comenzó en 1985 con la descripción de una nueva técnica quirúrgica desarrollada por nosotros. El origen de esta variedad de implantación de LIO tiene lugar en agosto 1985 para solucionar un caso concreto que se describe en el siguiente párrafo. Era un ojo con síndrome de Vogt y luxación tardía familiar del cristalino, que había sido sometido a varias cirugías antiglaucomatosas y que presentaba la complicación adicional de sinequias anterior en los 360, edema corneal por la atalamia típica de este síndrome en sus estadíos más avanzados. Ante el poco espacio disponible para implantar una lente de cámara anterior por las sinequias antedichas y al no existir la posibilidad de la fijación capsular en cámara posterior en un cristalino sin sostén por la aplasia zonular en un ojo, que por otra parte necesitaba la cirugía combinada de queratoplastia y extracción intracapsular, desarrollamos la técnica de fijación escleral de las hápticas de un lente de cámara posterior. La técnica utilizada fue con abordaje ab-externo de las suturas enhebradas y transportadas con agujas calibre 27. Esta técnica fue presentada en 1966 en el Welch Cataract Congress en Houston, en el Congreso Internacional de Catarata y Lentes Intraoculares en Rio de Janeiro y en el Congreso Internacional de Roma en la sesión de películas como figura en el programa ad hoc y publicada en International Ophthalmology⁶ número inaugural que fue entregado como cortesía de la firma editorial a todos los participantes de dicho congreso. Con posterioridad aparecieron estas otras publicaciones en 1987^{7, 8}. En los años siguientes el interés suscitado por esta técnica dio lugar a la vastísima bibliografía existente, la que se amplía constantemente con una gran variedad de técnicas y posibles indicaciones.

Toda fijación escleral deber ser realizada de tal manera que la sutura que tiene su parte intraocular fijada a la háptica tenga los cabos extraoculares cubiertos por tejido escleral.

Luego de la técnica original⁶ hemos recurrido a las siguientes variantes:

1) La técnica de Lewis⁹ en la que se utilizan dos agujas; las transportasdoras que pueden ser la curva CI 4 de Alcon o la recta de Ethicon, las que entrando ab-externo, se introducen luego en una aguja calibre 30 introducida a su vez por la otra incisión escleral. Esta, al ser retirada, hace emerger la aguja portadora del hilo de propylene. De esta manera queda el hilo transvítreo que luego se toma con un gancho en su punto medio para ser exteriorizado como los dos casos que han de ser suturados a ambas hápticas.

2) Implantación de lentes plegables por incisión pequeña con las hápticas pre suturadas, que publicamos en Ocular Surgery News¹⁰. Esta variedad tiene la gran ventaja de disminuir el tiempo operatorio, ya que las suturas se anudan a ambas hápticas antes de plegarse el LIO, el que luego es insertado de manera convencional por una incisión de 3.5-4 mm. Las suturas son exteriorizadas por medio de pequeños ganchos de iris que se introducen por las incisiones esclerales ab-externo. Esta técnica es particularmente útil para evitar una etapa prolongada con el ojo abierto mientras se está suturando las hápticas como es lo habitual con las técnicas convencionales.

3) Implantación de cualquier tipo convencional de LIO de cámara, utilizando la técnica de abordaje ab externo de la aguja transportadora la que luego de pasar por la pupila emerge por la periferia de la córnea, luego de lo cual se la toma con un pequeño gancho de iris y se la hace salir del globo a través de la incisión por la cual ha de introducirse el LIO.

La fijación al iris se realiza directamente a cielo abierto a través de la trepanación en los casos de cirugía combinada con queratoplastia, o por la incisión limbar para la háptica superior. La sutura al iris de la háptica inferior cuando solo hay incisión limbar o cuando está todo a cielo cerrado debe ser realizada con la sutura de McCannel.

La fijación escleral y la fijación al iris no deben ser consideradas como una antinomia, sino más bien son técnicas que en muchas oportunidades se complementan, aún aceptando que en oportunidades una puede ser preferible a la otra por diferentes razones que van desde la preferencia del cirujano hasta su experiencia previa, la presencia de compilaciones asociadas como la falta de iris, etc.

Los lentes de fijación extraescleral no tienen ninguna limitación en sus indicaciones ya que solo basta la falta de soporte capsular para aceptar su implantación y, por lo tanto, no importa que haya o no iris. En ocasiones la fijación escleral puede ser más engorrosa en su realización que la fijación al iris en forma directa o por medio de una sutura de McCannel.

Resulta obvio aclarar que la fijación al iris requiere un mínimo de remanente del mismo para su fijación.

Ante la necesidad de fijar los lentes intraoculares, existen una variedad de situaciones que intentaremos resumir en este trabajo y en donde la selección del tipo de fijación a la esclera o al iris también puede variar.

El LIO está fuera del ojo. La implantación puede ser realizada con técnica a elección ya sea por fijación escleral o por fijación al iris si existe suficiente cantidad de este tejido; en caso contrario, la fijación transescleral es obligatoria. Personalmente siempre preferimos la fijación escleral con abordaje ab externo de las suturas que fijan las hápticas por cualquiera de las técnicas que hemos mencionado.

1. Implantación de LIO plegable pre suturado

2. Posterior con la técnica propuesta por Lewis en las que se enhebra la aguja transportadora en una aguja calibre 30, siendo ambas introducidas ab externo, de tal manera que el hilo propylene transvítreo es externalizado cortado y ambos extremos así resultantes son suturados a ambas hápticas. Estas maniobras previas permiten luego implantar las mismas y la óptica del LIO en forma convencional. Todo se ve facilitado al traccionar de la sutura que emerge de la incisión escleral.

3. Implantación de cualquier tipo convencional de LIO de cámara, utilizando la técnica de abordaje ab externo de la aguja transportadora, la que luego de pasar por la pupila emerge por la periferia de la córnea, luego de lo cual se la toma con un pequeño gancho de iris y se la hace salir del globo a través de la incisión por la cual ha de introducirse el LIO.

El LIO esta dentro del ojo y se ha dislocado. La operación a cielo cerrado –y por tanto sin externalizar el LIO– puede ser lo más aconsejable. En este caso recomendamos –si hay suficiente cantidad de iris– pasar la óptica del LIO a la cámara anterior, lo que hará patente la ubicación que una o ambas de las hápticas que han de ser fijadas. Dan lugar a una sobreelevación del iris que permita pasar una aguja tipo por detrás del mismo de tal manera que la sutura de polipropilene pueda ser externalizada y anudada con la técnica de McCannel. Esta maniobra sola puede ser realizada si la óptica queda capturada en la pupila y ambas hápticas están por detrás. En caso contrario, será aconsejable externalizar una o ambas hápticas mientras se mantiene la háptica en la cámara anterior con una espátula fina para impedir la pérdida del LIO en la cámara vítrea. Una vez obtenida esta situación, se introduce la aguja en forma ab externo por la incisión escleral, egresando del globo en la periferia de la córnea.

Decisión intraoperatoria

El LIO esta dentro del ojo. El procedimiento es similar si la óptica y ambas hápticas del LIO se han dislocado por detrás de la pupila.

Si la óptica del LIO está detrás de la pupila pero una háptica se encuentra delante y se la puede externalizar fácilmente, aconsejamos preparar una incisión escleral a la 1 ó a las 11 horas a 1 mm del limbo a través de la cual se introduce la aguja CI4 por la misma, la que, luego de pasar a través de la pupila, emerge en la periferia de la córnea de tal manera que antes de cortarla se engancha con un gancho de iris y se la lleva hasta la abertura en donde está externalizada la háptica, para así suturarla a la misma. Inmediatamente la óptica es pasada a la cámara anterior y, al ser capturada, la háptica inferior hará el relieve por detrás, que permite fijarla al iris con la sutura de McCannel.

El LIO no ha sido implantado y se decide entonces implantar el mismo con la técnica de preferencia. Sin embargo, es preciso aceptar que si la necesidad de fijar el LIO es la consecuencia de una complicación intraoperatoria importante, habitualmente puede ser más sencilla y directa la fijación de la háptica inferior con una sutura de McCannel, mientras se mantiene la óptica por delante de la pupila y la háptica superior sin insertar. Para la inserción y sutura de la misma existen las siguientes variantes:

a. Se realiza la incisión escleral, por la cual se introduce la aguja CI 4, la que luego se pasa a través de la pupila, emerge por la periferia de la córnea, se la toma con el gancho del iris introducida por la incisión y se la sutura a la háptica superior, la cual es insertada de la manera convencional mientras se tensa la sutura traccionando del otro extremo en la incisión escleral.

b. Manteniendo la óptica por delante de la pupila se introduce la háptica superior, la que va provocar un sobrerrelieve del iris que identifica su ubicación y permite su fijación con una sutura trans-iris que pasa por el iris, luego por detrás de la háptica y nuevamente trans-iris de atrás hacia delante.

1) Strampelli B. Fissazione di lenti camerulari mediante filo di supramid. Atti Sos Oftal Ital 1955; 15: 427-33.

2) McCannel MA. Retrievable suture idea for anterior uveal problems. Ophtalmic Surg. 1976; 7: 98.

3) Muenzler WS. In discussion of Taylor DM, et al. Pseudophakic bullous keratopathy. Ophthalmology 1983; 90: 24.

4) Hall JR, Muenzler WS. Lens replacement in pseudophakic bullous keratopathy. Trans Ophthalmol Sos UK 1985; 104: 541-5.

5) Drews RC. Posterior chamber lens implantation during keratoplasty without posterior lens support. Cornea 1987; 6: 38-40.

6) Malbran ES, Malbran E, Negri I. Lensguide suture for transport and fixation in secondary IOL implantation after intracapsular extraction. Int Ophthalmol 1986; 9: 151-160.

7) Kaz Soong H, Meyer R, Sugar A. Posterior Chamber IOL implantation during keratoplasty for aphakic or pseudophakic corneal edema. Cornea 1987; 4: 306-316.

8) Wong S, Stark W, Gottsch J, et al. Use of posterior chamber lenses in PBK. Arch Ophthalmol 1988; 106: 163-164.

9) Lewis JS. Ab externo sulcus fixation. Ophthalmic Surg.1991;22:692-695