Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

La luxación de material lenticular en la cavidad vítrea es una complicación infrecuente de la cirugía de la catarata. Esta complicación puede desarrollar uveítis crónicas, aumentos de la presión ocular, edema corneal y desprendimiento de retina provocando importante pérdida visual.
Con un manejo quirúrgico adecuado muchas de esas complicaciones pueden ser minimizadas o evitadas.

La incidencia de fragmentos lenticulares dislocados en el vítreo está íntimamente relacionada con la técnica quirúrgica utilizada y la experiencia del cirujano en ella.
Con el aumento del uso de la facoemulsificación ha habido un aumento concomitante en la incidencia de la dislocación de fragmentos nucleares al vítreo¹, especialmente entre los cirujanos que están en su curva de aprendizaje. Aún cuando esta complicación puede ocurrir también durante la extracción extracapsular, la facoemulsificación es la técnica más comúnmente asociada con ésta².

La incidencia de fragmentos luxados al vítreo de acuerdo con distintas estadísticas varía del 0.3% al 1% y disminuye en los cirujanos con mayor experiencia quirúrgica.

Entre los factores de riesgo de que ocurra pérdida de vítreo con dislocación de material lenticular al vítreo durante la cirugía debemos considerar: pupilas de tamaño pequeño, núcleos duros, cataratas traumáticas, trauma, seudoexfoliación y factores hereditarios como el síndrome de Marfan.

Aun cuando la ruptura capsular con dislocación de material lenticular al vítreo puede ocurrir en cualquier paso de la cirugía, es más común durante la emulsificación y limpieza de la corteza³. El reconocimiento precoz de una ruptura capsular y su adecuado manejo puede evitar esta complicación.

La técnica quirúrgica del manejo de la dislocación de material nuclear al vítreo durante la cirugía de la catarata ha evolucionado significativamente desde que Verhoeff sugirió la irrigación del vítreo con solución salina para recuperar los fragmentos dislocados. Históricamente una variedad de técnicas han sido propuestas para lograr este propósito, como ser la aplicación de un ansa de Snellen, crioextractor para extraer los fragmentos a través del limbo, agujas especiales para colocar a través de la pars plana y llevar el núcleo hacia arriba, etc. Aún cuando estas técnicas pudieran haber tenido éxito en algunos casos, deben ser evitadas porque pueden contribuir al desarrollo de complicaciones serias como desgarros y desprendimientos de retina.

El cirujano de facoemulsificación que no esté capacitado para realizar procedimientos vítreorretinales debe minimizar los intentos de extraer material luxado en el vítreo para reducir los riesgos de complicaciones secundarias como hemorragias vítreas, edema y descompensación corneal o desgarros y desprendimientos de retina; debe realizar una vitrectomía anterior y remoción de residuos corticales del segmento anterior e implantar un lente intraocular, cerrar bien la herida y derivar el paciente. El cirujano que esté capacitado para solucionar este problema puede hacerlo durante el mismo acto quirúrgico. Si se estaba operando con anestesia tópica, se debe cerrar la herida, hacer una anestesia subtenoniana o retrobulbar y seguir con el procedimiento.

El tratamiento farmacológico de la inflamación intraocular y del aumento probable de la presión intraocular se debe realizar inmediatamente después de la cirugía de la catarata complicada. Debe considerarse el uso de corticoides tópicos frecuentes, agentes cicloplégicos y medicación antiglaucomatosa.

Indicaciones de la vitrectomía por pars plana

En general las indicaciones para la vitrectomía incluyen disminución de la visión relacionada con la inflamación del vítreo, opacificación, hemorragia, presión ocular elevada persistente, presencia de partículas de cristalino grandes sintomáticas visualmente, uveítis persistente y desprendimiento de retina.

En casos selectos en los cuales el tamaño del material luxado es menos del 10% del volumen del cristalino o en los cuales hay poca inflamación o ésta es nula y la presión es fácilmente controlada por medicación tópica, podemos adoptar una conducta expectante. Estos pacientes pueden lograr una buena recuperación visual. Durante el tiempo en que estos fragmentos están siendo absorbidos debemos controlar el desarrollo de edema macular cistoideo, glaucoma y uveítis.

Los pacientes con fragmentos lenticulares retenidos y desprendimiento de retina deben ser operados rápidamente. Algunos autores como Margherio⁴ informaron un aumento de la incidencia de desprendimiento de retina en casos en que la vitrectomía se realizó tardíamente y sugieren que esto se debe al aumento de la tracción vitreorretinal provocado por una inflamación prolongada.

En pacientes con edema de córnea extensivo, un período breve de observación puede facilitar la resolución del edema y permitirá una mejor visualización intraoperatoria.

La vitrectomía por pars plana por tres vías es la técnica clásica utilizada por la mayoría de los cirujanos vitreorretinales. Es importante que la herida de la catarata sea inspeccionada buscando filtraciones o incarceración del vítreo. Si fuera necesario, se usa el vitreófago a través de la pars plana o a través del limbo para remover restos vítreos o del cristalino de la cámara anterior.

Para evitar tracciones sobre la retina se deben liberar todas las adherencias del vítreo a los fragmentos lenticulares antes de extraerlos. Una vez que éstos han sido liberados y se encuentran sobre la superficie retinal, es aconsejable hacerlos flotar por medio del perfluorocarbono líquido y posteriormente emulsificarlos ya sea con el tip del fragmatome o si no se dispone de este instrumento, introduciendo el tip del facoemulsificador sin el sleeve. Para evitar daños retinales por los fragmentos nucleares duros que puedan ser impulsados hacia la retina por el ultrasonido, se deben utilizar bajos niveles de éste y vacío de aproximadamente 200mmHg. Es muy importante que se hagan estas maniobras cuando el tejido vítreo ha sido removido, debido a que se pueden provocar roturas retinales importantes por tracción del mismo. El cirujano de segmento anterior que no domina la técnica de la vitrectomía nunca debe intentar entrar con el facoemulsificador a través de la pars plana, por las graves complicaciones que seguramente va a ocasionar.

Una vez que hemos realizado la remoción del núcleo procedemos a la extracción del PFC reemplazándolo por solución salina, aire o aceite de silicón, de acuerdo con el daño retinal que se pudiera haber ocasionado.

En este mismo momento evaluaremos, en caso de que el paciente no la tenga colocada, la implantación de una lente intraocular en el sulcus si hay soporte capsular fijada a la esclera o de cámara anterior.

Recientes estudios informan una agudeza visual de 20/40 o mejor del 60% al 68% de los casos. Este buen resultado es producto de la combinación del refinamiento en la técnica de la vitrectomía y de la abstención de los cirujanos de catarata de realizar maniobras a ciegas para conseguir reflotar núcleos luxados.

Nota sobre las fotografías: Paciente derivado de 82 años con seudoexfoliación del cristalino que, en el comienzo de la cirugía, el núcleo entero se luxó al segmento posterior.

Volver a la tabla de contenido