La endoftalmitis es una respuesta inflamatoría de los tejidos oculares. Las etiologías pueden ser muchas, no obstante nos referiremos exclusivamente a las de origen infeccioso asociadas a la cirugía endoocular. El cuadro clínico se caracteriza por dolor, disminución de la agudeza visual, presencia de células inflamatorias en la cámara anterior y posterior, a veces hipopion, así como otros síntomas compatibles con una reacción inflamatoria desproporcionada al trauma quirúrgico El diagnóstico se compone de la clínica y del análisis de las muestras del contenido intraocular1 (foto 1).

Foto 1

1. No pierda tiempo, evite la instauración de tratamientos folklóricos (colirios fortificados, subconjuntivales, etc). La única posibilidad de tratamiento eficaz en la endoftalmitis aguda posquirúrgica es la introducción de los antibióticos en el interior del globo ocular.

2. La única variable que usted maneja en este tipo de endoftalmitis es el tiempo².

3. Realice todos los esfuerzos necesarios para re-intervenir al paciente en el dia (hoy).

4. Evite mecanismos de negación

5. Proceda en forma objetiva, desconfíe de falsos diagnósticos optimistas (endoftalmitis estéril). Si realizó la cirugía como habitualmente la efectúa, es decir no utilizó elementos nuevos (nuevo viscoelástico, por ejemplo), si no hubo complicaciones (restos de masas, por ejemplo), difícilmente se trate de un cuadro "estéril" y aun si así fuese resulta más prudente proceder como si éste fuese séptico.

El tratamiento de las endoftalmitis posquirúrgicas agudas representa un difícil desafío. Ante la presentación del cuadro debe actuarse siguiendo esquemas previamente establecidos. En términos concretos, no existe tiempo para intentar posibles tratamientos alternativos, evaluar la respuesta a los mismos y ajustar la terapéutica en función de los resultados. Habiendo considerado los puntos precedentes, deberá establecer cuál es la mejor estrategia quirúrgico-terapéutica: en términos más sencillos, deberá decidir la necesidad o no de una vitrectomía.

La única posibilidad de conservar una agudeza visual final útil es la administración de antibióticos intraoculares; cualquier otra opción terapéutica se considera como coadyuvante de escasa eficacia.

Una vez aclarado este punto podrá discutirse la vía de administración más adecuada según el caso.

A los efectos de brindar pautas claras y específicas de tratamiento omitiremos mencionar los trabajos previos a 1996 que contribuyeron con sus resultados al diseño de los esquemas terapéuticos actuales, desarrollados por el Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), estudio multicéntrico americano sobre endoftalmitis y vitrectomía1. Considerando la agudeza visual inicial el EVS recomienda: si la visión es inferior a movimiento de manos estaría indicada la vitrectomía inmediata, mientras que si es de movimiento de manos o mejor, en principio ésta no aporta beneficios significativos en comparación con la punción-inyección, clásico método menos cruento e invasivo1 (foto 2).

| Foto 2

Una vez expuesta la zona donde realizaremos la punción cauterizamos el lecho con cauterio bipolar a muy baja intensidad y realizamos la punción con aguja 22g, montada en jeringa tipo insulina de 1ml.

La aguja ingresa a través de pars plana (3.5-4 mm del limbo), debe dirigirse hacia el centro del ojo y orientada con dirección papilar, penetrando de 5 a 10 mm. Una vez alcanzada esta profundidad se aspira un volumen de 0.2-0.4 ml.

Es importante tener en cuenta que previo a la realización del acto quirúrgico el cirujano cuente con todos los elementos necesarios para el procedimiento. De esta forma las diluciones deberán estar preparadas y listas en jeringas separadas previamente a la iniciación del acto quirúrgico. La inyección debe realizarse despacio, en ángulo oblicuo hacia la papila para evitar daño retinal, en caso de esclerotomías no autosellantes se suturarán las mismas.

En los casos de mala evolución podrá realizarse la reinyección de antibióticos intravítreos, asociada o no a vitrectomía (según cada caso este nuevo procedimiento suele realizarse a las 24-48 horas).

Las ventajas potenciales de la vitrectomía incluyen la posibilidad de obtener una cantidad vítrea adecuada con menos tracción vítrea que la que produce la aspiración con aguja.

También permite la remoción de gran cantidad de micro organismos infectantes y mediadores químicos de la inflamación, permitiendo la circulación de los antibióticos en forma fluida en la cavidad vítrea.

Las desventajas de la vitrectomía incluyen la necesidad de instrumental sofisticado, que en la práctica se asocia a un retraso en el comienzo del tratamiento. Por otro lado, la visualización del segmento posterior se halla frecuentemente disminuida por restos de fibrina y detritus inflamatorios en la superficie de la lente del intraocular o en la cámara anterior, convirtiendo a la vitrectomía en un procedimiento potencialmente arriesgado.

Muchas veces puede resultar necesario realizar un lavado camerular previo con la remoción de material inflamatorio del segmento anterior y de la superficie lental.

En el tratamiento de las endoftalmitis la vitrectomía puede realizarse con dos entradas simples (cánula de infusión y punta de corte) o con tres entradas (cánula de infusión, endoiluminador y punta de corte). La utilización de 2 o 3 entradas dependerá de la preferencia del cirujano y de las circunstancias clínicas.

La ventaja de la técnica de tres entradas es una mejor visualización del segmento posterior.

La muestras vítrea y eventualmente de humor acuoso deberán ser remitidas al laboratorio para su sembrado en medios de cultivo y su visualización directa (frotis-gram-giemsa). El antibiograma nos permitirá disponer de un perfil de sensibilidades para poder ajustar el tratamiento en caso de malas respuestas a la antibioticoterapia inicial.

Recientemente se está estudiando el uso de técnicas de genética molecular P.C.R. (reacción en cadena de la polimerasa) para permitir una identificación más rápida de los gérmenes responsables, pero su aplicación clínica es en la actualidad limitada.

Los más frecuentemente utilizados son la ceftazidima (2 mg en 0,1 ml) y la vancomicina (1 mg en 0,1 ml). En caso de pacientes alérgicos a los beta-lactámicos se puede utilizar amikacina (0,4 mg en 0,1 ml)¹.

• Vancomicina (a 1 mg en 0,1ml)

Tomamos 5 ml de suero, diluimos el antibiótico en polvo (vancomicina 500 mg) y luego lo volvemos a inyectar en el envase de fisiológico.

Con jeringa de insulina aspiramos 0,1 ml del sachet de 50 ml en el que hemos preparado la dilución del antibiótico.

Con la misma jeringa podemos inyectar el antibiótico en la cavidad víitrea (3-4 mm de limbo)

• Ceftazidima (a 2 mg en 0,1ml)

Tomamos 5 ml de suero, diluimos el antibiótico en polvo (ceftazidima 1000 mg) y luego lo volvemos a inyectar en el sachet de fisiológico.

Con jeringa de insulina aspiramos 0,1 ml del envase de 50 ml en el que hemos preparado la dilución del antibiótico.

Con la misma jeringa podemos inyectar el antibiótico en la cavidad vítrea (3-4 mm de limbo)³.

Aunque el EVS demostró que los antibióticos intravenosos empleados en dicho estudio no fueron útiles (es un tema muy discutido), en caso de que el paciente se encuentre internado, actualmente continúo utilizando la administración sistémica de antibióticos (vancomicina, ceftazidima) con control por médico internista.

Para los casos ambulatorios indico ciprofloxacina 750mg/12 horas o claritromicina 500mg/12 horas.

La mayoría de los estudios acerca de la eficacia de la administración de antibióticos tópicos pertenece a las infecciones corneales.

Si bien esta forma de tratamiento no constituye una medida de fondo en las endoftalmitis posquirúrgicas, se halla ampliamente difundida como terapia postratamiento vítreo, ya sea secundaria a vitrectomía o a punción-inyección.