Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

El desprendimiento de retina (DR) pseudofáquico es el que se produce luego de una cirugía de catarata con colocación de LIO de cámara posterior, cámara anterior o fijado al iris. Su incidencia varía entre 0.4 y 3.6%¹. En comparación, la incidencia del DR fáquico es de 0,001%, es decir 1/10000 habitantes por año. La capsulotomía con YAG láser eleva la incidencia al 4%².

Estos desprendimientos se producen habitualmente por roturas retinales pequeñas muy periféricas en la inserción posterior de la base del vítreo (desgarros yuxtabasales).

Son más extensos que los DR fáquicos y toman frecuentemente a la mácula. En general se localizan en los cuadrantes temporales superior e inferior y dado el antecedente quirúrgico pueden presentar una difícil visualización de fondo de ojo debido a la presencia de una pupila pequeña por sinequias, tipo de LIO, descentración del mismo, presencia de restos corticales o cápsula posterior opaca. Estos DR tienen mayor riesgo de proliferación vítreo retinal (PVR) que los fáquicos³.

Pueden dividirse en:

• pre-operatorios: largo axil >26mm, antecedentes familiares de DR, ojo congénere con DR (18%), degeneraciones periféricas (ej: degeneración en empalizada o lattice, presente en el 10% de la población, que produce el 30% de los DR regmatógenos)¹¹.
• intra-operatorios: ruptura capsular con pérdida de vítreo. En un estudio realizado sobre 1400 cirugías de catarata con facoemulsificación se observó un 7% de DR con pérdida de vítreo versus 1,2 % de DR sin esa pérdida⁴.
• post-operatorios: capsulotomía con YAG y trauma.

Evaluando la técnica extracapsular (EECC) con LIO de cámara posterior durante el primer año postoperatorio se observó una frecuencia del 42% de DR; entre el primer y el tercer año, 84 por ciento⁵. En cambio, al evaluar en forma conjunta facoemulsificación y EECC, la frecuencia fue de 60% en el primer año y de 30% en el segundo y tercer año⁶. Es más frecuente en hombres blancos y se presenta en pacientes con un promedio de edad entre 55 y 70 años.

Diagnóstico diferencial

Informes previos

En 1996 se publicaron los resultados del estudio internacional de cirugía de catarata en el que se evaluó el riesgo de DR⁶. En este estudio se evaluaron entre 1985-1987:

• 19.252 EEC + LIO vs. 7636 controles
• Edad >50 años
• Seguimiento a 5 años: incidencia de DR 7.5 veces mayor en grupo operado de catarata.
• Frecuencia de DR en el ojo contralateral: 18%

El primer trabajo que evaluó el riesgo de DR y la facoemulsificación⁷ se realizó en el año 1984 sobre 338.141 pacientes mayores de 65 años:

• 30% fueron operados con técnica ICCE, 60 % con ECCE y 9% con facoemulsificación
• En el seguimiento a 4 años la incidencia de DR en pacientes ICCE fue de1.55%, en los pacientes ECCE fue de 0.9%, en los pacientes faco 1.17%, y en el grupo de pacientes faco + vitrectomía anterior debido a ruptura capsular fue de 5.5%.

En un trabajo publicado en 1995⁸ se estudiaron 1092 pacientes (1168 ojos) entre 1986 y 1992:

• Se realizó Nd-YAG láser en 244 ojos (32%)
• Seguimiento a 4 años.
• Incidencia de DR sin capsulotomía YAG: 0.75%; tiempo medio de aparición 1 año.
• Incidencia de DR con capsulotomía YAG: 0.82%; tiempo medio entre YAG y DR 13.5 meses.

Se producen cambios físico-químicos –disminución de la concentración de ácido hialurónico en el humor vítreo– que, asociados al desprendimiento posterior del vítreo (DPV) causan tracción periférica sobre la retina, desgarrándola¹⁰.

Hay que recordar que todo paciente que haya sido sometido a una capsulotomía con YAG-láser por opacidad capsular postoperatoria, y en quien luego aparezca un DR, éste se comportará fisiopatológicamente como un DR "afáquico".

La opacidad de la cápsula posterior y sus complicaciones se previenen mediante:

• una correcta técnica quirúrgica, limpiando bien el bag capsular y colocando LIO en él.
• tipo de LIO: los de acrílico y PMMA producen menos opacidad capsular que los de silicón.
• se debe examinar la retina periférica de ambos ojos previo al YAG láser, el cual debe realizarse con la mínima energía posible y pocos impactos pero efectivos.
• se debe informar al paciente sobre los riesgos del YAG láser y los síntomas prodrómicos de DR (fotopsias y miodesopsias agudas y/o disminución de la AV) y si hubo ruptura capsular intraoperatoria⁹.

Varios autores^4,11-15 publicaron sus series comparando la cirugía convencional versus la vitrectomía primaria para la reparación del DR pseudofáquico.

En una comunicación oral en el Curso sobre Patología Vitreorretinal dirigido por Zivojnovic y Claes en Amberes en marzo de 1999, el Dr. K. Heimann afirmó que "...independientemente del caso clinico y de las ventajas y desventajas de cada técnica, el cirujano de retina debe elegir aquella en la que tenga mayor experiencia".

Por otra parte, en el Curso Anual de la Sociedad Argentina de Oftalmología del año 2000 presentamos un trabajo sobre trauma ocular en el que estudiamos en forma retrospectiva 37 casos de desprendimiento de retina pseudofáquicos operados entre marzo 1997 a marzo 1999, que incluyeron 25 miopes, 8 emétropes y 4 hipermétropes. La edad media de los pacientes fue de 61 años; 24 fueron hombres y 13 mujeres¹⁶.

Los pacientes se dividieron en dos grupos según la técnica quirúrgica elegida (la cual dependió del caso clínico):

• técnica convencional (25 pacientes): criocoagulación sobre el desgarro, exoplante 3 x 5 mm (Mira 506) y punción del LSR cuando fue necesaria
• 18 pacientes se operaron una sola vez.
• 7 pacientes se operaron tres veces.

• vitrectomía por pars plana (12 pacientes): vitrectomía anterior y posterior, extracción de hialoides posterior, colocación de perfluorocarbono líquido (PFC), peeling de membranas epiretinales, drenaje del líquido subretinal (LSR), intercambio PFC-aire-gas (SF6 20 %) o PFC-aceite de silicón de 1300 centistokes y endoláser sobre el o los desgarros.
• 8 pacientes se operaron una sola vez
• 4 pacientes se operaron dos veces

Agudezas visuales postoperatorias

*De estas catorce, diez tenían la mácula "off" en el momento del examen y fueron operadas dentro de las 48 horas. **Dos fueron tratadas con retinopexia neumática (SF6 al 20%). 80% se aplicó en la primera cirugía y el 20% en 2 ó más. Referencias: G1: NPL, PL, Bultos, cuentadedos; G2: 20/200-20/40; G3: >=20/40

Aunque día a día las técnicas de facoemulsificación mejoran y los cirujanos están más entrenados y seguros, no se debe desconocer el riesgo –por mínimo que parezca– de que luego de una cirugía de catarata exitosa o complicada se presente un desprendimiento de retina, el cual debemos diagnosticar y tratar teniendo en cuenta lo antes descripto.

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