Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

Factores de riesgo
Debemos diferenciar los siguientes:

La experiencia quirúrgica es un tema relativo, dado que si bien es más frecuente en residentes (curva de aprendizaje), los cirujanos experimentados se enfrentan mas frecuentemente con los casos de mayor riesgo.
Otro factor de riesgo son las maniobras desesperadas de muchos cirujanos que, tratando de evitar la caída de fragmentos, manipulan tractos vítreos y generan tracción sobre la base vítrea con el elevado riesgo de inducir desgarros y desprendimientos de retina.

Polares posteriores: en las cuales sugerimos omitir la hidrodisección, y proceder directamente con la hidrodelaminación, para evitar una diálisis capsular posterior.
La pseudoexfoliación capsular y su marcada tendencia a provocar complicaciones en la capsulorrexis o por la fragilidad zonular típica.
Los ojos previamente vitrectomizados (y la fragilidad zonular típica).
Las cataratas hipermaduras, donde las técnicas de cracking y chop no siempre son toleradas.
Ojos con glaucoma y pupila pequeña (donde se extreman maniobras de fractura con el consecuente riesgo).
Cataratas traumáticas.
Cataratas con sinequias pupilares.
Cataratas maduras con facodonesis.

Es conveniente diferenciar la caída del núcleo entero de la caída de fragmentos corticales.
Es necesario cuantificar la "cantidad" de material luxado, dado que dependiendo de esto variará el cuadro clínico, así como la conducta a seguir.
Podemos encontrar un ojo "tranquilo", sin reacción facoanafiláctica severa, sin presión ocular, hasta un ojo con elevada presión, congestión uveal severa, así como también con complicaciones asociadas (desprendimiento de retina, descompesación corneal, etc).
En el caso de caída de pequeños fragmentos corticales, la conducta a seguir va desde la observación clínica hasta la pronta intervención. Muchos de estos casos no requieren intervención quirúrgica, ya que con apoyo farmacológico y seguimiento pueden reabsorber los pequeños fragmentos corticales sin dejar secuelas.
Por el contrario, el cuadro uveal y el glaucoma facoanafiláctico a veces nos obligan a intervenir rápidamente.
Si hay complicaciones serias asociadas (desprendimiento de retina) debemos intervenir de inmedianto.
Cuando tenemos fragmentos nucleares grandes o el núcleo entero, la conducta espectante solo se contempla si la descompesación corneal es significativa.

El timing para intervenir dependerá, como lo hemos notado, del cuadro clínico.
Exceptuando los casos donde el fragmento es cortical, pequeño y el ojo es asintomático, aconsejamos adelantarnos a las complicaciones y evitar así las secuelas de las mismas (glaucoma permanente, edema macular cistoideo, desprendimiento de retina, entre otras).
Un tema fundamental es el estado corneal. Este dependerá del tipo de cirugía (exceso de ultrasonido y maniobras excesivas, entre otras).
En córneas descompensadas priorizamos controlar "farmacológicamente" el cuadro, así como también los otros factores (PIO, inflamación, etc).
Excepcionalmente se deberá recurrir a un injerto combinado con la vitrectomía (con ayuda de queratoprótesis temporaria).
Una vez "enfriado el cuadro" y con transparencia de medios, podemos proceder a la vitrectomía.

Reiteramos que la intervención precoz es la mejor recomendación para evitar secuelas posteriores en los ojos inflamados y con elevada presión ocular.
La técnica a emplear depende del tipo y tamaño del material luxado.

• En fragmentos corticales pequeños podemos manejarnos con la punta simple de vitrectomía y la técnica estandar de tres vías por pars plana.
• Para fragmentos mayores o restos nucleares nos manejamos con el fragmentador de pars plana.

Es de destacar que las lentes de contacto de amplio campo con imágenes y los líquidos perfluorocarbonados han revolucionado el pronóstico de esta cirugía.
Luego de liberar los restos cristalinianos de toda adherencia vítrea y luego de una vitrectomía completa, se inyecta PFC líquido, el cual "eleva" los fragmentos y los permite emulsificar separado del plano retinal y su consecuente riesgo.
Si se detectan desgarros o desprendimiento, se procede de manera estandar (explante-endolaser-tamponaje).

Si existe receso capsular suficiente (rexis intacta o rexis descompuesta, pero con recesos posteriores) la mayoría de los cirujanos colocan LIO, luego de realizar una vitrectomía anterior.
Reiteramos que realizar una vitrectomía anterior completa es esencial para prevenir complicaciones futuras.
En este sentido, debemos notar que si la vitrectomía anterior fue completa y la estabilidad de la lente es suficiente, solo aconsejamos no utilizar lentes de silicona (dado la eventual necesidad de una vitrectomía posterior "futura" con aceite de silicon).
Si, por el contrario, hay dudas de la estabilidad de la lente, o se sospecha tracción vítrea excesiva sobre la base (en las maniobras de "salvataje" que indicamos omitir por completo), aconsejamos demorar el implante para un segundo tiempo (dado el potencial de complicaciones retinales).
Recomendamos siempre utilizar la oftalmoscopía binocular indirecta con identación intraoperatoria (previo a un implante de LIO inclusive) para detectar desgarros o desprendimientos por tracción y, si se detectan, no colocar LIO y recurrir a un cirujano vítreorretinal.
Por último, ante la mínima duda respecto del LIO, aconsejamos completar una vitrectomía anterior extensa, nunca poner LIO de cámara anterior (por las dificultades ópticas y mecánicas que genera en la vitrectomía) y esperar a un segundo tiempo para un implante.

Exceptuando los casos secundarios a un traumatismo ocular, el mayor número surge como una complicación intra o postoperatoria de las cirugías programadas. Aunque esta es una complicación quirúrgica poco frecuente, puede tener consecuencias devastadoras.
Dependiendo del tipo de lesión del saco capsular (diálisis posteriores, rexis con descargas, estado zonular, entre otras) será el riesgo de experimentarla.
Sugerimos no colocar LIO a menos que estemos plenamente seguros de su estabilidad.
Es preferible realizar una vitrectomía anterior completa y dejar el implante de LIO, para un segundo tiempo, donde la estrategia y el tipo de lente a utilizar dependerá de la evolución del caso.
Se han informado casos de colocación de LIO de cámara anterior aún habiendo constatado la caída al polo posterior de una lente de cámara posterior. No sugerimos tal conducta, dado que tarde o temprano deberemos remover la LIO posterior y la presencia de una lente de cámara anterior dificulta enormemente su extracción.
Muchos lentes pueden permanecer mucho tiempo sin complicaciones, lo que plantea un debate respecto de la conducta a tomar.
A largo plazo, los riesgos de una lente luxada son enormes y derivan de las lesiones mecánicas que pueden inducir, generando desgarros y desprendimientos de retina.
Técnicamente, mediante la vitrectomía de tres vías por pars plana podemos liberar la LIO de toda tracción vítrea. Habiendo obtenido esto, podemos movilizar la LIO sin ejercer tracción sobre la retina.
La aparición de los líquidos perfluorocarbonados ha reducido el riesgo de complicaciones en su extracción, separando la lente del plano retinal e incluso elevándola al plano del iris, donde podemos optar por: 1) su extracción o 2) su sutura al sulcus.

Dependiendo del tipo de LIO (plegables o no) podremos extraerlo por vía limbar, plegándolos o cortándolos para no ampliar la insición.
Luego se procede a remover el PFC de la cámara vítrea y se atienden las complicaciones retinales, si existieran.
Para las lentes plegables una técnica alternativa es su elevación al segmento anterior mediante una criosonda intraocular (que se adhiere al LIO) evitando el uso de PFC.
Así el tema por debatir es si suturar la lente al sulcus o extraerla y en segundo tiempo considerar todos los factores (edad, estado corneal, estado del otro ojo, enfermedades asociadas como diabetes, etc.) para decidir la conducta apropiada (incluyendo una LIO de cámara anterior).

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