Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

¿Cuáles son los signos que nos alertan de una ruptura capsular?
Los más directos son la visualización directa de la ruptura o la presencia de vítreo en el segmento anterior.
Otros signos indirectos son: la profundización de la cámara anterior, la imposibilidad de aspiración (hay vítreo en la cámara que ocluye la boca de aspiración), o la inclinación anormal del núcleo por falta de sustento capsular.
Ante la sospecha o la certeza de un desgarro en la cápsula posterior las primeras maniobras que se deben realizar son:

1. No sacar la infusión del ojo (la pieza de mano de facoemulsificación o la de irrigación de acuerdo al momento de la cirugía).

2. Bajar la altura de la botella de infusión.

3. Colocar viscoelástico por la paracentesis sin extraer la infusión.

Luego de hacer esto la situación queda congelada, tenemos tiempo para pensar (es bueno en este momento realizar dos o tres respiraciones profundas para relajarnos).

Mejorar la anestesia
Una vez estabilizado el cuadro, debe mejorarse la analgesia y aquinesia. Muchas veces es necesario pasar de anestesia tópica a subtenoniana.
La decisión de las maniobras ulteriores dependerá del tamaño del núcleo residual.

1) fragmentos de núcleo pequeño
2) fragmentos de núcleo grande

1) Si se trata de núcleos o fragmentos de núcleo pequeños a medianos (menos de1/4):
La conducta dependerá si hay o no vítreo en el segmento anterior.

1a) Si no hay vítreo se puede proceder:

a) a efectuar la remoción del núcleo con slow motion phaco (con bajos valores de flow rate y poder de faco). Se deberá bajar la botella a 50 cm, el flow a 15 cc por minuto, el vacío a 100 mm de hg y el poder de faco a 40%.

b) extracción mecánica de los pedazos remanentes:
Esta es una maniobra muy útil que a menudo resuelve el caso sin seguir haciendo facoemulsificación (¡muy importante!). Se realiza una inyección de viscoelástico por la paracentesis y con la cámara presurizada se movilizan con un rotador los trozos nucleares llevándolos hacia la incisión principal. Una vez en la proximidad de ella se deprime el borde posterior de la herida consiguiendo su extracción; si fuera necesario, a fin de presurizar más la cámara, se inyecta más viscoelástico por la paracentesis. Esto facilita la extracción por la herida principal.
Esta maniobra se puede repetir varias veces hasta extraer todos los restos nucleares.

1b) Si hay vítreo
En caso de haber vítreo --que dificulte o haga peligrosas las maniobras anteriores-- debe anteponerse la vitrectomía a la extracción de los trozos de cristalino con cualquiera de los métodos descriptos.
Es muy importante la técnica de realización de la vitrectomía. Se debe realizar la vitrectomia anterior siguiendo alguna o ambas de las siguientes técnicas:

a) vitrectomía a dos vias: se debe realizar la infusión por una vía distinta de la vitrectomía y usar si fuera posible el vitréctomo de cámara posterior con frecuencia de corte bajo.

b) vitrectomía "a seco": en este caso se procederá a realizar la vitrectomía bajo viscoelástico, reemplazándolo en la medida que vaya aspirándose. Aquí habrá que setear el vitréctomo con vacío alto a fin de poder aspirar el viscoelástico.

2) Si el núcleo que queda es de tamaño grande:
En este caso, dos son las maniobras que pueden realizarse:

• si el cirujano tiene poca experiencia: lo recomendable es realizar una conversión a una operación extracapsular, es decir agrandar la herida lo más rápido posible y extraer el núcleo con el ansa (¡sin realizar maniobras de expresión!)

• si el cirujano tiene mucha experiencia: se puede realizar la maniobra de levitación, que consiste en "sostener" el núcleo con una espátula fina que se introduce en la pars plana, mientras se realiza la facoemulsificación con show motion faco y/o extracción mecánica de los restos. Pero recuerde: ante la duda de una u otra recurra a la extracción extracapsular con el ansa.

La luxación del núcleo al vitreo

¿Quá conducta se toma si el núcleo o parte de él se luxa al segmento posterior?
Los criterios al respecto son disímiles ya que el tamaño del fragmento luxado condiciona el tratamiento de la complicación.

1) Si el trozo de núcleo es de hasta 1/6 de su tamaño puede: dejarse y esperar su reabsorción,

2) Si el tamaño es mayor de 1/6 debe procederse a la vitrectomía posterior en el mismo acto quirúrgico o efectuarse en forma diferida dentro de los 7-10 días de producida la complicación.

Si se decide por la segunda opción, se deberá realizar el tratamiento del segmento anterior, aspiración de las masas, vitrectomía anterior, si fuera necesaria y colocacion del LIO.

La mayoria de los retinólogos están de acuerdo en que se puede realizar la vitrectomía-lensectomía en un segundo tiempo en la cámara vítrea con el vitréctomo aun en fragmentos nucleares duros.

Colocación del lente intraocular

Una vez removidos los fragmentos, aspirada la corteza y realizada si fuera necesaria la vitrectomía anterior, debe corregirse la afaquia.
El tipo de LIO y el lugar donde fijarlo dependerá fundamentalmente del soporte capsular remanente.

1) la colocación de un lente de cámara anterior

2) la sutura a esclera de un lente de cámara posterior

B. Si existe soporte capsular:

colocaremos el iol en el saco capsular o en el surco dependiendo de la forma y del tamaño de la ruptura.

En caso de desgarros circulares puede colocarse el LIO en el saco capsular dado que en ese caso no es esperable la ampliación del agujero.

En cambio, si el desgarro es lineal, debe bien transformarse en una ruptura circular efectuando una capsulorrexis posterior y colocar el LIO en el saco o bien efectuar la colocación en el surco sin retocar el desgarro y eventualmente realizar la captura de la óptica en la rexis, manteniendo las hápticas en el surco ciliar. Esta última opción es la recomendada para grandes rupturas con rexis anterior íntegra independientemente de su morfología.

Fotografías

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