Año 15 Nº 1  Mayo de 2002    

La catarata pediátrica constituye un capítulo desafiante dentro de la cirugía moderna de la catarata. Si bien la incidencia de glaucoma y desprendimiento de retina es más alta que en los adultos, la asociación más temida de la catarata congénita es la ambliopía. Esta se caracteriza por tratarse de ambliopías profundas, fundamentalmente en los casos congénitos y unilaterales. La cirugía de cataratas en niños es técnicamente difícil debido a que se trata de ojos con segmentos anteriores pequeños y esclera muy elástica, por lo que es muy frecuente el colapso de la cámara anterior. La cápsula anterior también es muy elástica, lo cual dificulta la realización de la capsulotomía anterior. La alta incidencia de opacificación capsular obliga a realizar maniobras sobre la cápsula posterior y la hialoides anterior en casi todos los casos.
En años recientes los resultados visuales de la cirugía de la catarata congénita han mejorado considerablemente con la introducción de la incisión pequeña, la capsulorrexis –tanto anterior como posterior– y el implante de los lentes intraoculares para corregir la afaquia.

Etiología

En la identificación de la etiología de la catarata en los niños juega un papel fundamental la anamnesis y el examen oftalmológico básico, aunque lo más frecuente es la aparición idiopática (alrededor del 70 % de los casos).
Con respecto de cataratas pediátricas bilaterales, alrededor del 30% son hereditarias. Le siguen en frecuencia las causadas por enfermedades genéticas, metabólicas (galactosemia, hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo) o sistémicas (5%), las infecciones intrauterinas (grupo TORCH, sífilis) (3%) y las malformaciones oculares (2%).
En cambio, las cataratas pediátricas unilaterales son ideopáticas en alrededor del 80% de los casos, cobrando importancia los traumatismos (10%) y las malformaciones oculares (8%).

En la tabla 1 observamos un diagrama de flujo que tiende a simplificar el manejo diagnóstico de la mayoría de las cataratas pediátricas. Cuando un niño presenta cataratas bilaterales sin antecedentes familiares, lo recomendable es investigar la etiología con la colaboración estrecha del médico pediatra, debido a que el tratamiento oportuno –como por ejemplo el dietético– en ciertos casos puede revertir una catarata ya existente y, lo que es más importante aún, prevenir el desarrollo sistémico de ciertas enfermedades.

Indicaciones

El momento en que se debe indicar la cirugía de una catarata pediátrica depende de varios factores. Los más importantes a considerar son: el tipo de catarata, la afección uni o bilateral y la visión del paciente.
Pensamos que la catarata congénita debe ser operada urgentemente cuando es completa, tanto uni o bilateral.
Cuando el paciente presente catarata parcial unilateral, evaluamos la visión del paciente (debido a que los niños fijan principalmente su atención en objetos cercanos, la disminución de la visión de cerca es una indicación para la cirugía) y el tamaño y la localización de la catarata (las cataratas mayores de 3 mm de diámetro o localizadas en la cara posterior del cristalino son muy ambliopizantes). De todas formas, en las cataratas congénitas unilaterales nunca hay que descartar por completo algún grado de recuperación visual, independientemente de la edad del paciente. Esto es importante porque con la cirugía lograremos que el paciente pase de tener un ojo funcionalmente único a alcanzar algún grado de binocularidad.
Para la indicación quirúrgica es muy importante evaluar el reflejo rojo y el fondo de ojo. También debemos evaluar la visión del paciente, directa o indirectamente según la colaboración que él nos preste. Será muy útil para ello la investigación de los reflejos, la preferencia en la fijación y la presencia de ambliopía. La manifestación de nistagmo y estrabismo son señales de ambliopía por deprivación.

Técnica quirúrgica

La catarata congénita puede ser operada de dos maneras: por la vía posterior o por la anterior (facoaspiración con o sin LIO).
En la vía posterior se realiza una lensectomía por pars plana con el vitréctomo. Además, con el mismo instrumento se realiza una capsulorrexis anterior, dejando un anillo periférico de cápsula anterior, que en el futuro dará soporte a una LIO ubicada en el surco y capturada a través de la capsulorrexis (técnica de Neuhann). Personalmente dejamos esta técnica para pacientes con ojos muy chicos y pupilas que no dilatan, en especial menores de un año.
Para los mayores de 18 meses realizamos la cirugía por vía anterior. A través de una incisión escleral realizamos la capsulorrexis con pinza de Utratta. Como mencionamos más arriba, la cápsula anterior en los niños es extremadamente elástica, por lo que su desgarro tiende a perderse en la periferia del cristalino. Para evitar esta complicación se recomienda utilizar viscoelástico de alta densidad y dirigir las tracciones hacia el centro de la catarata. Encontramos muy útil y segura la tinción de la cápsula anterior con azul tripán 1%. Consideramos que la tinción es de gran ayuda en cirujanos no habituados a la elasticidad de la cápsula anterior pediátrica, aun en cataratas con buen reflejo rojo, ya que permite anticiparse a la pérdida del desgarro y corregir la dirección de la tracción. Otra opción es utilizar diatermia, aunque el equipo no es fácilmente accesible.
Como se trata de cataratas muy blandas, no hace falta utilizar ultrasonido para aspirar el núcleo. Para evitar el colapso de la cámara anterior, preferimos usar I/A con técnica bimanual a través de dos paracentesis.
Debido a la alta incidencia de opacificación capsular, es recomendable una prolija aspiración de los restos corticales, incluyendo el pulido de la cara posterior de la cápsula anterior.
En los casos en que se decide no implantar LIO, es obligatorio continuar con la realización de una capsulorrexis posterior y vitrectomía anterior, ya que está demostrado que la hialoides anterior es una plataforma a través de la cual las células epiteliales migran desde el ecuador hacia el eje visual, obstruyéndolo. Debido a que la opacificación de la hialoides anterior también ocurre cuando se implanta la LIO en el saco capsular, independientemente del material de la misma, o cuando se realiza la captura óptica de una lente de PMMA convencional, en estos casos también es conveniente la realización de vitrectomía anterior.
A partir de los 18 meses de edad, creemos conveniente el implante de LIO. Todavía es discutible su uso en edades más tempranas.
Gimbel describió la captura óptica de la LIO en la cual los bordes de la óptica son prolapsados a través de la capsulorrexis posterior primaria (CPP). De este modo, la hápticas de la LIO se encuentran en el surco, mientras que la óptica se encuentra por detrás de los márgenes de ambas capsulorrexis. Postoperatoriamente, ambas se sellan entre sí, generándose un espacio cerrado alrededor y por delante de la óptica que impide la migración de las células epiteliales, como se observa en la figura 1. De esta forma, se mantiene el eje visual libre de opacidades, evitándose la realización de la vitrectomía anterior. En la figura 2 se observa el resultado final de la captura, con las rexis por delante de la LIO. La CPP puede realizarse antes o después de la colocación del LIO, personalmente preferimos esta última opción.

Es recomendable la utilización de LIO plegable de acrílico hidrofóbico (AcrySof, Laboratorios Alcon) debido a que su mayor biocompatibilidad induce menor inflamación, por lo que la incidencia de opacificación capsular es más baja que con los lentes de PMMA o siliconas. Además permite ser implantada a través de una incisión pequeña, que en los ojos de los niños es sumamente útil, pues evita el colapso de la cámara anterior, permite obtener una herida más hermética e induce menor astigmatismo. Preferimos implantar el modelo con óptica de 5.5 mm (Acrisof MA30BA), ya que por su menor diámetro es más fácil su captura a través de la CPP.
En los casos de captura óptica de lente de acrílico no realizamos vitrectomía anterior y hemos mantenido en todos nuestros casos el eje visual libre con un seguimiento promedio de 28 meses y un rango 18 a 34. En ningún caso fue necesaria la realización de procedimientos secundarios. En los casos en los que no es posible la captura óptica, por falta de integridad en alguna de las capsulorrexis, realizamos vitrectomía anterior a través de la CPP.
Para el cálculo del poder de la LIO utilizamos la fórmula Holladay/2, incluida en el programa Holladay IOL Consultant. Debido al ritmo del crecimiento ocular, y a fin de prevenir miopizaciones inesperadas, en niños menores de 2 años se recomienda hipocorregir el 20% y en mayores de 2 años, el 10%. A partir de los 6 años es conveniente implantar el poder de LIO necesario para alcanzar la emetropía.
En niños colaboradores mayores de 5 años generalmente colocamos la LIO en el saco, sin realizar captura óptica ni vitrectomía, pues con las LIOs de acrílico la opacificación capsular es lenta y escasa. De este modo, el paciente presentará menor riesgo de ambliopía. Para el caso en que se produzca algún grado significativo de opacificación capsular, es bastante probable que el paciente sea capaz de colaborar para realizar la capsulotomía posterior con Nd:YAG láser bajo anestesia tópica.

Tan importante como la técnica quirúrgica es el seguimiento posterior a la operación, con la corrección de la hipermetropía postoperatoria –la cual debe ser periódicamente actualizada– y el tratamiento exhaustivo de la ambliopía.

1. Wright KW, Kolin T, Matsumoto E. Lens abnormalities. In: Wright KW. Pediatric ophthalmology and strabismus. St. Louis: Mosby, 1995, p. 367-389.

2. Wright KW, Christensen L. Evaluation of lens opacity: do I operate or not? Why? Am. Orthopthic J. 47 (1997): 8.

3. Kuschner BJ. Am J Ophthalmol. 102 (1986): 468.

4. Gimbel HV, DeBroff BM. Posterior capsulorhexis with optic capture: maintaining a clear visual axis after pediatric cataract surgery. J Cataract Refract Surg 20 (1994): 658.

5. Koch DD, Kohnen T. Retrospective comparison of techniques to prevent secondary cataract formation after posterior chamber intraocular lens implantation in infants and children. J Cataract Refract Surg 23 (1997): 657.

6. Badoza D, Argento C, Ugrin C. Captura óptica en la cirugía de la catarata pediátrica. Arch. Oftalmol. B. Aires 74 (1999): 143.

7. Argento C, Badoza D, Ugrin C. Optic capture of AcrySof intraocular lens in pediatric cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 27 (2001): 1638-1642.

8. Dahan E, Drusedau M. Choice of lens and dioptric power in pediatric pseudophakia. J. Cataract Refract. Surg. 23 (1997): 618.

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