Contexto histórico

Esta palabra deriva del griego, opto=visión, metro=medida, literalmente medida de la visión. La optometría surgió en los Estados Unidos al final de la guerra civil americana (1861-1865), aunque el establecimiento formal de optómetras en los Estados Unidos ocurrió 25 años más tarde, en 1890. Dos son las causas que posibilitaron el nacimiento y el desarrollo de la optometría en Estados Unidos, inicialmente las crecientes exigencias con el cuidado de los ojos resultantes del fenómeno de acentuada urbanización (reforzada por la llegada del emigrante europeo) que se continuó al final de la guerra civil. La enorme corriente migratoria campo-ciudad implicó la necesidad de generalizar la escolarización y posibilitó el rápido proceso de industrialización posterior a la guerra de Secesión. Ese enorme contingente humano de las ciudades, escolarizado en su mayoría y provisto de sus derechos, pasó a exigir del poder público la asistencia a sus problemas de salud en general y de los ojos en particular. La mayoría de esos problemas oculares principalmente visuales, son menos sentidos en el campo donde las exigencias visuales, especialmente de precisión, no son tan urgentes como para el hombre alfabetizado de la ciudad, envuelto cada vez más en actividades dependientes de una perfecta calidad visual. A esa creciente demanda por calidad visual, se asocia la incipiente afirmación de la oftalmología en el final del siglo pasado en los Estados Unidos. En el final del siglo XIX, era notable la carencia de médicos y el limitado conocimiento que éstos tenían. Esos dos factores –creciente demanda de asistencia medico-oftalmológica y limitación calificativa y cuantitativa de oftalmólogos- se asociaron para permitir que técnicos en óptica pasaran también a la tarea de compensar las ametropías y en especial los astigmatismos.

La optometría nació en el final del siglo pasado cuando los conocimientos oftalmológicos estaban todavía en estado rudimentario y los problemas refractivos eran en la práctica casi los únicos en los cuales se podía ofrecer alguna solución. Basta con recordar que el oftalmoscopio, que permitió el examen de las estructuras intraoculares y con eso, aceleró el conocimiento y el desarrollo de la oftalmología, fue inventado por Hermann von Helmholtz en 1851, prácticamente al mismo tiempo en que surgió la optometría en los Estados Unidos. Dentro de ese escenario (y cualquier discusión que envuelva a la optometría debe tener en cuenta ese escenario) entendemos porque la optometría fue valorada en su país de origen y porque durante algún tiempo ella fue ejercida por ópticos. El desconocimiento era tanto, que daba para entender la disociación hecha entre problemas refractivos (ametropías, miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia ) y enfermedades oculares. Asimismo se sabía muy poco de patología ocular. La optometría nace de un error fundado en la ignorancia médico-oftalmológica de la época: el de que los problemas oftalmológicos se resumían a la necesidad de anteojos y eran resueltos con la prescripción de ellos.

Hoy sabemos que la verdad no es esa. La oftalmología evolucionó extraordinariamente, incorporando diversos conocimientos y técnicas semiológicas cada vez más perfeccionadas. No podemos, jamás, encarar separadamente ametropías y enfermedades. Es que las ametropías son también problemas principalmente médicos y no ergonómicos, como defienden los optómetras. Como tales, son de la competencia exclusiva del medico oftalmólogo. En el comienzo del tercer milenio, insistir en la artificialidad de esa dicotomía (ametropías de un lado, enfermedades oculares del otro) equivale a ser interpretado por ignorancia o mala fe, o ambas.

Ametropías y enfermedades oculares están estrechamente relacionadas. Existen ametropías que son enfermedades (miopía maligna, por ejemplo) como existen enfermedades oculares y sistémicas que causan o agravan ametropías. A modo de ejemplo, podemos citar algunas causas de la miopía adquirida: diabetes mellitus, catarata nuclear, espasmo ciliar (funcional, medicamentoso, traumático, tóxico) toxemia gravídica, intoxicación medicamentosa (sulfas, inhibidores de la anhidrasa carbónica, fenotiacinas), Síndrome de Horner, retinopatía del prematuro, homocistinuria, síndrome de Marfan, de Marshall, de Kenny, de Schwart, de Stickler, de Weill-Marchesani, de Cornelia De Lange, Ehlers-Danlos, de cromosoma xxxxy, de Noonan, de Alport y miastenia gravis.

Entre las enfermedades que causan hipermetropía tenemos: intoxicación medicamentosa (cloroquina, fenotiacinas, meprobamato, antihistamínicos, parasimpaticolíticos sistémicos y tópicos, imipramina y bloqueadores ganglionares sistémicos), botulismo, traumas contusos de globo ocular, tumores orbitarios, síndrome de Adie, córnea plana, afaquia, microftalmos, microglobo, infecciones varias, aumento de presión intracraniana, porfiria aguda, aneurisma de arteria comunicante posterior, Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, edemas maculares de múltiples etiologías, tumores metastásicos de coroides, carcinoma de nasofaringe, etc.

Las ametropías pueden actuar como factor de riesgo para la instalación de enfermedades oculares graves y con significativo potencial cegador, como la obstrucción venosa de retina, la degeneración macular relacionada con la edad (relacionadas, en general, a hipermetropía) y glaucoma (relacionado tanto a la miopía como la hipermetropía). También las ametropías son las causas, o se asocian a alteraciones y enfermedades oculares muchas veces graves, que exigen cuidados médicos especiales clínicos o quirúrgicos, como, por ejemplo: exoftalmia, nistagmo, hipotensión ocular, estafiloma escleral, roturas de la membrana de Descemet, hemorragias, roturas, pliegues y desprendimiento de coroides, ceguera en la infancia, diplopia, miodesopsias (moscas volantes), membrana neovascular sub-retiniana, hemorragias maculares, degeneraciones periféricas de retina, agujeros y roturas retinianas, drusas de retina, desprendimiento de retina, aniseiconia, estrabismos, ambliopía, pseudopapiledema, etc.

También es verdad que no siempre la existencia de una ametropía requiere necesariamente el uso de lentes correctoras (anteojos o lentes de contacto). Al contrario hay situaciones en que la prescripción de anteojos, inclusive cuando se diagnosticó una ametropía, agrava la sintomatología que motivó al paciente a buscar una consulta. También se sabe que frecuentemente la queja del paciente no tiene nada que ver con su cuadro refractivo, sin embargo se fundamenta en la existencia de otras enfermedades oculares, en general graves, que sólo el oftalmólogo puede y sabe diagnosticar y tratar.

Delante de esa realidad médica actual de la complejidad fisiopatológica del ojo, queda claro que le falta al optómetra el conocimiento indispensable para orientar el paciente con seguridad, sin comprometer o agravar sus problemas visuales. Y lo que es peor el examen ocular del optómetra, rudimentario e incompleto por insuficiencia de conocimientos y de medios semiológicos, sin duda va a pasar de largo muchas enfermedades oculares y sistémicas que el oftalmólogo diagnostica de forma rápida y fácil.

Imposible inventariar todas las conquistas de la oftalmología en estos últimos cincuenta años. Hoy es una especialidad compleja y sofisticada y que no reconoce fronteras entre la refractometría y las demás subespecialidades. Los denominados optómetras insisten en que su tarea es de identificar y tratar los defectos anatómicos de la visión, cabiendo al oftalmólogo el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades oculares.

Pero la visión es una función y no una estructura, por lo tanto quien tiene defectos anatómicos es el globo ocular y no la visión. No hay por lo tanto como separar pacientes que están con defectos anatómicos y los que son portadores de enfermedades. La divergencia propuesta por el optómetra además de engañosa es artificial, tal vez para librar la responsabilidad de quién jamás tendrá condiciones de examinar y evaluar el ojo como un todo, en su extraordinaria complejidad morfológica y funcional.

Por ejemplo, Edward Jackson. Considerado el padre de la oftalmología moderna americana y fundador de la Academia Americana de Oftalmología, la mayor y más productiva sociedad oftalmológica del planeta. Jackson consideraba un error a la introducción de la optometría en su país y se lanzó, tenaz y permanentemente, tentado hasta suprimirla como profesión. Más recientemente, en 1996, el Dr. Bruce E. Spivey, ex presidente de la Academia Americana de Oftalmología y presidente de la Northswestern Health Care (Illinois), al congratularse con los oftalmólogos brasileños dice: "espero que ustedes puedan evitar los errores que cometimos en los Estados Unidos. Perdimos el equilibrio y la sociedad americana fue alentada a tolerar la optometría, que pasó a actuar en varios sectores en los cuáles el oftalmólogo está mejor preparado y puede ofrecer mejores servicios. Nos acordamos tarde, y hoy la actuación del optómetra resulta en un perjuicio evidente para la profesión y la ciencia oftalmológica, y para la propia sociedad americana."

Durval Prado, eminente oftalmólogo y uno de los mayores y mas completos refractometristas brasileños dice: "si el ojo fuese exclusivamente un aparato refractivo, un optómetra competente mucho podría hacer en beneficio de los portadores de trastornos funcionales, pero ese complicado y delicado órgano es parte consecuente de un todo a cuyas leyes se subordina y constituye un verdadero barómetro en casos de alteraciones patológicas."

La Asociación Médica Británica informa que el 35% de los pacientes que consultan optómetras presentan afecciones no reconocibles por los mismos. El presidente de la Academia de Medicina de New York, Dr. Lambret, registró más de 50 casos de glaucoma, tumor cerebral y otras enfermedades no diagnosticadas oportunamente, en pacientes que buscan los servicios de optómetras, en determinado intervalo de tiempo.

Al comentar los riesgos de la práctica de la optometría en Brasil, escribe el presidente de la sociedad Brasilera de Oftalmología, Dr. Samuel Cukierman, refiriéndose al optómetra: "lego en medicina, a pesar de todo el conocimiento técnico, su atavismo comercial (de optómetra) lo llevará a preferir procedimientos de alto retorno económico y bajo riesgo de responsabilidad civil. En caso de aparecer complicaciones, se lavará las manos y enviará el paciente al médico, pues decidió de antemano que cómo "científico de la visión" la patología no es su competencia. Todo lo que sea "patología" él mismo la define. Todo eso pasa abiertamente en los Estados Unidos, para desgracia de toda la población."

Nos preguntamos como sería la fiscalización del ejercicio de la nueva profesión y a qué costo eso se daría. Nuevamente la sociedad brasileña seria penada con un nuevo y grande órgano fiscalizador, hoy inexistente. No es posible entregar el cuidado médico a individuos que tienen como ganancia financiera (venta de anteojos) su única intención, dejando de lado el tratamiento del hombre, como ser integral, y más, cuantos millares de anteojos serían prescriptos innecesariamente (con el exclusivo interés mercantil) perjudicando materialmente y a veces orgánicamente, a la población brasileña, principalmente la más carente y en la mayoría de los casos, la menos informada y más vulnerable.

De los estados–partes (Brasil, Argentina, Paraguay y Uruguay) del Mercosur, solamente Paraguay y Uruguay permiten la existencia legal de la optometría. Argentina, recientemente, retiró la práctica de la Optometría en todo su territorio. Seguidamente derrotada en varias instancias, la esperanza de la optometría se deposita ahora en el Mercosur, argumentando que ella es reconocida en la mayoria de los países que lo integran (solamente es reconocida en Paraguay y Uruguay), ellos confían que en breve los diplomas entregados en esos países deberán ser automáticamente acatados en Brasil. Asimismo la oftalmología de Paraguay y Uruguay rechazan la optometría, como quedó claro del encuentro Oftalmológico del MERCOSUR, realizado en el 4 de octubre de 1997, en la sede del Consejo Brasileño de Oftalmología, en Sao Paulo. Al final del encuentro (participaron los presidentes de las asociaciones oftalmológicas de Argentina, Paraguay, Uruguay y Brasil) fue redactado un documento en el que todos reafirman que la optometría, en todos sus aspectos y actividades, es acción de naturaleza estrictamente médica y la actuación de profesionales no médicos en esta área representa ejercicio ilegal de la medicina.

De lo que fue expuesto, concluimos que nada justifica, desde el punto de vista ético y oftalmológico, la práctica y la enseñanza de la optometría en Brasil, tanto a nivel medio como superior. Igualmente del punto de vista de la ley, no hay ninguno diploma legal que le de amparo, al contrario su ejercicio en Brasil, por profesionales no médicos, es acto ilícito y sujeto a punitorios legales.

Oftalmólogos y poder público están atentos en proporcionar una amplia cobertura médico oftalmológico a la población brasileña principalmente a sus sectores más carentes. Amplia y de buena calidad, lo que solamente el oftalmólogo puede ofrecer. El estado cuenta con aproximadamente 220 oftalmólogos que cumplen metas definidas por el Consejo Brasileño de Oftalmología, a través de la Campaña Nacional de Prevención de la Ceguera y Rehabilitación Visual en la edad avanzada, de la Campaña Ojo en el Ojo, de las Campañas de Prevención de Retinopatía Diabética y de Glaucoma y de la Campaña de la Erradicación de la Catarata.

Dice el Dr. Vicente de Almeida, ex presidente del Consejo Brasileño de Oftalmología: "Poderosos sectores sociales están desarrollando una batalla jurídica, política y cultural para implementar la optometría (prescripción de anteojos y lentes de contacto ) como actividad independiente abierta a profesionales no médicos, vinculados al comercio óptico. En el caso que tal amenaza se concrete, la salud de la población correrá grandes riesgos, ya que la gran motivación para el examen oftalmológico, la obtención de la receta de anteojos, dejará de existir. Y el examen oftalmológico realizado por un médico es la oportunidad única para el diagnóstico y tratamiento precoz de enfermedades graves entre ellas el glaucoma crónico, principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo".

Los optómetras alardean que la optometría es una solución económica y rápida para los problemas visuales del país y con la ventaja adicional de permitir el más fácil acceso de población carente o más lejana de los grandes centros . Ni económica, ni rápida y no tan fácil ¿Cuanto dinero deberá ser invertido en la instalación y montaje de consultorios de optometría en todo el territorio nacional? ¿Por qué no buscar medios de dinamizar y ampliar sin gastos adicionales, la capacidad de atención subutilizada de los 9000 oftalmólogos brasileños?

El mantenimiento de este perfil filosófico y humanístico es tarea de los nuevos liderazgos médicos y gubernamentales con acciones contundentes (gerenciales, jurídicas y políticas) actuando de forma profiláctica en la defensa de la salud ocular de la población Brasileña.