Hace unos años, se relacionaba al ojo seco casi en forma exclusiva y directa con las manifestaciones oculares producidas por el Síndrome de Sjögren, y los pacientes portadores de sequedad ocular eran rápidamente encasillados en función a esa enfermedad. Actualmente observamos con atención, que solo un limitado porcentaje de los pacientes portadores de sequedad ocular presentan ese síndrome, y que la mayor proporción de los mismos carecen de sus características clínicas.
Uno de los factores que ha incidido en esta discriminación, ha sido el profundo y cada vez más preciso conocimiento que sobre las diferentes estructuras que forman parte de la superficie ocular, poseemos en nuestros días.

Es un hecho que las características del film lagrimal, de la superficie ocular, del estroma, y de los anexos extraoculares implicados en la fisiología de esta interesante región de la anatomía ocular conformen una verdadera unidad anatomofuncional, donde la integridad de cada elemento en particular incide en la salud de todo el sector. De esta manera el ojo seco es considerado hoy como parte integrante de una serie de patologías agrupadas bajo el denominador común de "enfermedades de la superficie ocular", donde puede ser considerado como un verdadero síndrome (particular y aislado), o como un signo y síntoma de estas enfermedades. Ahora bien, la vinculación clínica existente entre todas estas patologías, y muchas veces la manifestación simultánea de las mismas en un mismo individuo, han hecho indispensable un diagnóstico certero y diferencial. Esta necesidad diagnóstica, ha provocado un interesante progreso de las técnicas empleadas para diagnosticar ojo seco.
Básicamente la tríada Test de Schirmer, Break up time y Rosa de Bengala fue evolucionando hasta nuestros días, donde se hace cada vez más necesario la implementación de nuevas y más modernas técnicas que nos permitan un diagnóstico diferencial más preciso y certero.
El otro fundamental motivo de discriminación que ha cambiado la óptica que sobre la sequedad teníamos hasta hoy, es el conocimiento cada vez más profundo de la multiplicidad de factores causales de ojo seco; donde la iatrogenia farmacológica y quirúrgica y las características ambientales (naturales y edilicias) de nuestros días actuarían como índices de potenciación del número de pacientes portadores de ojo seco.

En virtud a todas estas circunstancias, no escapa a este general análisis el hecho por el cual la industria farmacológica se vió obligada a dedicar intensos esfuerzos de investigación al desarrollo de nuevos y cada vez mejores productos destinados al tratamiento de la sequedad ocular, que han derivado en el aumento vertiginoso de las diferentes opciones terapéuticas farmacológicas destinadas al control de esta patología. Teniendo en cuenta estas características y para comprender claramente al ojo seco, se considerará a los sectores que se ven comprometidos en esta común patología. Analizaremos una fase líquida, conformada por el film lagrimal; una fase intermedia, la interfase epitelio film; y una fase sólida, conformada por los epitelios de la córnea y de la conjuntiva y por la matriz estromal.

Analizaremos los aspectos físicos, químicos e hidrodinámicos que intervienen en el frágil equilibrio de las mencionadas fases, así como también la integración anatómica y neurológica que el sistema presenta.
Se considerarán los fundamentales aspectos fisiopatológicos, funcionales y clínicos del síndrome de ojo seco, se evaluarán sus principales factores etiológicos, se estudiarán las principales técnicas diagnósticas, y finalmente se hará mención de la extensa cartilla de opciones terapéuticas (farmacológicas, no farmacológicas y quirúrgicas) empleadas para el control de esta enfermedad. Siguiendo estas consideraciones, el propósito de este artículo será aportar al médico oftalmólogo una guía práctica y didáctica que lo ayude en el manejo, seguimiento y tratamiento de los pacientes con ojo seco.

Historia

Al referirnos a la historia del ojo seco surge de inmediato la palabra indoeuropea "dakru". Esta palabra, formada por los prefijos udar y oku y cuyos significados serían (según Murube del Castillo) agua y ojo respectivamente, resulta significativamente coincidente con palabras que en idioma mandarín, coreano e indonesio encierran el mismo significado: agua-ojo. Tomando en cuenta estas consideraciones, podríamos inferir que muchos años antes del nacimiento de Cristo, se hacía referencia a las lágrimas.
Posteriormente en el papiro egipcio de Ebers (1500AC) y en trabajos de Hipócrates se hace referencia a cuadros oftalmológicos que incluidos en la denominación común de "oftalmía seca" constituirían los primeros indicios de esta enfermedad.

Sucesivas descripciones de pacientes portadores de ojo seco se registran en diferentes siglos, pero estas son confusas, imprecisas y poco certeras. En 1808, M. de Wenzel publica su manual del oculista, trabajo en donde dedica un capítulo entero a la sequedad ocular. Con posterioridad a este autor se descubren las glándulas lagrimales accesorias, y en 1933, Henrick Sjögren introduce el término keratoconjunctivitis sicca (KCS) para describir las manifestaciones oftalmológicas de la enfermedad que tiempo atrás (1926) Gourgerot había descripto como factor causal de sequedad bucal. En 1936, J. Rollet, con sus estudios sobre el film lagrimal, marca el momento de inicio de posteriores investigaciones sobre su particular fisiología.

A partir de ese momento histórico para esta patología fueron numerosos los autores que se dedicaron a investigar el ojo seco, hecho que permitió que el conocimiento acerca de la sequedad ocular fuera cada vez más sólido y preciso. En la actualidad, el estudio de la sequedad ocular ocupa un lugar de privilegio dentro de las investigaciones oftalmológicas y los intensos esfuerzos destinados al estudio de esta singular patología estan orientados principalmente hacia dos grandes temas de interés: 1) los aspectos relacionados a su fisiopatología y a su integración con las vitales estructuras que conforman a la superficie ocular; y 2) el desarrollo de nuevas y mas eficaces drogas. En este sentido, el futuro tendrá la última palabra.

Al evaluar las estructuras que componen a la superficie ocular, surge de inmediato la clásica división entre el film lagrimal y los epitelios de la córnea y de la conjuntiva. Estos componentes constitutivos, fueron estudiados durante muchos años por los diferentes autores que se dedicaron a investigar esta interesante región de la anatomía ocular. En la actualidad, si bien se mantiene la citada división, los conocimientos anatómicos y fisiológicos del sector, han aportado datos de fundamental valor que nos han permitido ampliar estos conceptos.

El conocimiento profundo de los aspectos composicionales del film lagrimal, con sus tres capas totalmente integradas; los hallazgos de naturaleza física evidenciados en la región de transición film/epitelios; la particular anatomía e histología de la capa celular epitelial de la córnea y de la conjuntiva con sus células altamente especializadas; así como también la estructura estromal conformada por capas de fibras colágenas y células afines de sostén, son objeto de profundo estudio por parte de los investigadores de hoy.
Otro de los aspectos que han acaparado las investigaciones más recientes, es el modo por el cual todas estas estructuras se vinculan entre sí, en una fuerte pero a la vez delicada integración que establece la presencia de una unidad anátomofuncional de singulares características. Con el propósito de realizar un pormenorizado y claro análisis de todas estas estructuras implicadas, y teniendo en cuenta la complejidad de la región comprometida, considero que evaluarlos bajo la denominación de "fases" se ajusta perfectamente a ese fin.

Desde el punto de vista de la física y de la química, una fase se define como cualquier parte homogénea de un sistema de un cuerpo en equilibrio; desde el punto de vista etimológico, una fase es el conjunto de labores específicas efectuadas para la misma unidad de producción; y desde el punto de vista figurativo, se considera a una fase como cada uno de los cambios, de los aspectos sucesivos de un fenómeno en evolución. Tomando como punto de partida estos conceptos, se analizará al film lagrimal, a la región transicional: film/epitelios, a los epitelios y al estroma como fases en continuo equilibrio e interacción.
De esta manera consideraré una fase superficial, de naturaleza líquida, constituida por el film lagrimal; una fase intermedia, transicional, la interfase film/epitelios; y una fase profunda, de naturaleza sólida, conformada por los epitelios de la córnea y de la conjuntiva, y por el estroma. Una vez analizadas estas fases, se analizarán los mecanismos entre las mismas , para posteriormente integrarlas en un conjunto fisiológico y funcional con firme base de retroalimentación.

Capa Lipídica:

Es una delgadísima película compuesta fundamentalmente por trigliséridos, colesterol, ácidos grasos, ésteres, y fosfolípidos. Su espesor, de 0.1 a 0.2 micrones, varía constantemente por la compresión ejercida por los párpados en el momento del cierre palpebral.

Sus funciones son la protección mecánica contra las agresiones del medio ambiente (radiaciones solares, viento, cambios de temperatura, climatización, etc.) estabilizando el film lagrimal al limitar la evaporación de la capa acuosa que se encuentra inmediatamente por debajo.

Este mecanismo es de vital importancia en la fisiopatología del ojo seco.
Su secreción depende intimamente de las glándulas de Meibomio y en menor medida de las glándulas de Zeis y de Moll.

Capa Acuosa:

Es la más importante y voluminosa,ocupando el 90% del volúmen total del film (7-9 microlitros). Su espesor es de 6-7 micrones.

Su contenido rico en proteínas, electrolitos, minerales y enzimas determinan las fundamentales funciones de esta capa: a) nutrición del epitelio corneanano, b) protección inmunológica , y c) función refractiva.

Nutrición del epitelio corneano:

El epitelio de la córnea, de naturaleza avascular, se nutre a expensas de la rica concentración de componentes orgánicos e inorgánicos presentes en la capa acuosa del film lagrimal.

Componentes orgánicos:

Disueltos en la capa acuosa encontramos la mayoría de los componentes orgánicos presentes en el plasma: glucosa, vitaminas y precursores vitamínicos (ácido ascórbico, cianocobalamina, lactoflavina, retinol), aminoácidos (50mg/l.) y fundamentalmente proteínas. La producción por parte de las glándulas lagrimales de Vitamina A, así como también de factores de crecimiento epitelial resulta escencial para mantener la normal proliferación y diferenciación celular de la superficie epitelial ocular. La concentración total de proteínas del film esta en el orden de los 670mg./100ml. (11) ; diez a quince veces menos que en el plasma. Se describen basicamente 3 grupos de proteínas lagrimales: las provenientes del plasma, las provenientes de la conjuntiva y las provenientes de la glándula lagrimal. Estos grupos proteicos determinan el perfil electroforético de las lágrimas que veremos en el capítulo VII.

Las proteínas plasmáticas son vertidas a la capa acuosa del film a través de la barrera hemato-lagrimal dependiendo de la concentración existente en el plasma y de factores hidrodinámicos propios de las mismas proteínas.
Se observa la presencia de albúmina (50mg/l.); Inmunoglobulinas A, G, E y M; alfa 2 macroglobulina; etc.

Las proteínas provenientes de la conjuntiva no aparecen en el film en condiciones normales, pero ante procesos inflamatorios, ojo seco, y otros estados patológicos, se puede comprobar la presencia de macromoléculas como la lacticodehidrogenasa, transaminasas (GOT, TGP), e inmunoglobulinas (IgA, IgG).

Las proteínas provenientes de la glándula lagrimal, constituyen el 99% del total de las proteínas del film, y son sintetizadas por la glándula lagrimal principal y por las glándulas accesorias de Krause y de Wolfring). Este grupo proteico esta constituido por: Proteínas de migración rápida, la Proteína G, la Inmunoglobulina A secretoria, la Lisozima, la Lactotransferrina, y el Factor Antibacteriano no Lisozima.

Estudios inmunoelectroforéticos evidenciaron la presencia de un grupo heterogéneo de proteínas de bajo peso molecular (17000-18000) denominadas proteínas de migración rápida o tambien prealbúminas. Se cree que intervendrían en la estabilidad del film lagrimal. Entre ellas encontramos a la proteína G, de alto peso molecular (31000) cuya composición y rol no estan bien definidos.

El resto de las proteínas serán analizadas al evaluar la función de protección inmunológica de la capa acuosa del film lagrimal.

Componentes inorgánicos:

Dentro de la capa acuosa del film lagrimal existe una importante concentración de gases y iones en suspensión.

Composición gaseosa:

Anhídrido Carbónico:

Se lo encuentra disuelto en la capa acuosa a una concentración aproximada de 27,5 mm.Hg con las variaciones ya descriptas relacionadas a los movimientos palpebrales.

Composición iónica:

Aniones:
Son fundamentalmente el Cloro (130 milimoles/l.) y el Fósforo (10 milimoles/l.), quienes se encuentran generalmente ligados a sales de las que forman parte. Existe en el film una importante concentración de Bicarbonato (HCO₃ ^-) del orden de 26 a 33 milimoles/l.

Cationes:
Son los principales electrolitos presentes en la capa acuosa del film lagrimal. Distintos autores les confieren importantes roles dentro de la fisiología lagrimal y epitelial. Estudios en animales, sugieren que intervendrían en mantener una adecuada concentración de células mucosecretantes y de glicógeno epitelial, así como tambien un adecuado espesor del epitelio de la córnea.

Existe además una pobre concentración de Hierro (0.018 milimoles/l.) y Cobre (0.029 milimoles/l.)

Tabla 1. Concentración de cationes del film (milimoles/l.)

Sodio (Na⁺ ): 134 -170

Potasio (K⁺): 24 - 40

Calcio (Ca⁺⁺): 0.60 - 0.80

Magnesio (Mg⁺⁺): 0.61 - 1.1

b) Protección inmunológica:

Esta vinculada a la concentración de elementos inmunocompetentes proteicos presentes en el film (Inmunoglobulinas y enzimas) así como también a la concentración de complemento y sustancias antivíricas (interferón).

Inmunoglobulinas:

Es el primer anticuerpo que interviene en la defensa inmunológica; fija complemento, es opsonizante, presenta máximas cualidades aglutinantes y es escasamente precipintante. Presenta una estructura de cadenas pentapeptídicas unidas por puentes disulfuros y una cadena J.

Su concentración es pobre dentro de la capa acuosa y proviene del sector vascular.

Se la encuentra ligada a los linfocitos B.

Proviene del sector vascular, su concentración es escasa, pero aumenta ante estímulos antigénicos, pudiendo reaccionar ante la mayoría de las infecciones bacterianas y virales más comunes.

Fija al complemento, es opsonizante, precipitante y en menor grado aglutinante.

Inmunoglobulina E:

Esta constituida por cadenas pesadas denominadas epsilon, más largas que las que forman a la IgA y a la IgG.

Proviene unicamente del sector vascular, pero en pacientes alérgicos pueden ser sintetizadas por los plasmocitos presentes en la conjuntiva aumentando significativamente su concentración. Es la inmunoglobulina responsable de las reacciones agudas de hipersensibilidad de tipo inmediata.

Es una inmunoglobulina sérica que esta presente en el film por pasaje vascular.

Su principal función es la defensa contra infecciones virales, ya que no interviene en otro tipo de respuesta; no fija complemento, no es opsonizante y no desempeña ningún rol en las reacciones alérgicas.

Su concentración en el film es muy baja.

Es la principal inmunoglobulina presente en las lágrimas.

Su estructura esta formada por un dímero constituido por cadenas pesadas unidas por una cadena J; los monómeros estan ligados por una cadena polipeptídica formada en las células epiteliles denominada " pieza secretoria" . Esta pieza secretoria es la principal doferencia entre esta inmunoglobulina y la IgA sérica y es la responsable de la resistencia de la IgA secretoria a la acción de las enzimas proteolíticas.

Se sintetiza a partir de los plasmocitos de la periferia de los acinos glandulares. Al ser eliminada por estos, las células epiteliales le anexan una pieza secretoria por cada dos moléculas de inmunoglobulina.

Esta presente en las lágrimas bajo la forma 11S y su concentración es de aproximadamente 100mg/l . Su producción es estimulada por los andrógenos.

Estas inmunoglobulinas se unen formando una cadena contínua de anticuerpos lo que le confiere un rol esencial para la defensa contra infecciones bacterianas y virales.

La IgA no tiene capacidad para fijar al complemento.

Enzimas:

Es un polipéptido costituído por una serie de proteínas con un peso molecular del orden de los 15.000 PM, descubierto por Flemming en 1922.

Su actividad antibacteriana por excelencia puede determinar la lisis de los microorganismos ya que actúa sobre los mucopéptidos que forman la pared celular bacteriana.

Es la primer barrera antiinfecciosa corneoconjuntival.

Esta sintetizada por las glándulas lagrimales principales y accesorias, y su concentración en el film es de aproximadamente 1.4 +/- 0.5g/l, lo que constituye la mayor concentración de esta enzima en todos los fluidos del organismo. Esta concentración disminuye en los pacientes portadores de sequedad ocular y varía considerablemente con la edad.

Lactotransferrina:

Es una glicoproteína presente en el film en el orden de los 2g/l. Constituye otra verdadera barrera antiinfecciosa, y su actividad es comparable a la de un antibiótico. Actúa fijando todo el Hierro presente en el medio, imposibilitando a los gérmenes el uso de este ion indispensable para su crecimiento.

Al igual que sucede con la lisozima, su concentración decae significativamente en pacientes con ojo seco.

Otros componentes inmunológicos:

El sistema Complemento esta formado por once sustancias proteicas que constituyen aproximadamente el 10% de las globulinas plasmáticas del hombre.

Sus funciones pueden resumirse en :

• Inmunoadherencia
• Opsonización
• Aumento de la permeabilidad capilar
• Quimiotaxis
• Aumento de la actividad leucocitaria
• Lisis celular

Estas funciones ocurren cuando las inmunoglobulinas fijadoras de complemento reacionan con el antígeno, ya que por sí solo, no ejerce ninguna acción.

En la capa acuosa del film lagrimal se encuentran fundamentalmente las fracciones C3 y C3 convertasa (C3-Bb) del sistema del complemento.

Es un grupo de sustancias biológicas, inespecíficas, que reaccionan fundamentalmente a estímulos provenientes de infecciones virales. Se cree que estaría preformado en el interior de las células y que se liveraría al medio ante el mencionado estímulo.

Su mecanismo de acción consiste en penetrar en las células cercanas y/o distantes del lugar de la infección provocando la síntesis de una proteína inhibidora de la producción de macromoléculas en el interior de las mismas. Esta proteína difunde al medio y actúa bloqueando los poliribosomas celulares para que solamente fabriquen sustancias propias y no las sugeridas por la decodificación genética viral.

Aparece en el film lagrimal siempre y cuando exista un estímulo para su producción.

Otros mecanismos de protección:

Independientemente de la protección inmunológica anteriormente descripta, células inmunocompetentes (neutrófilos, polimorfonucleares, macrófagos, y linfocitos) de la mucosa epitelial conjuntival desempeñan un rol inmunológico defensivo coadyuvante.

Por otro lado, la flora bacteriana saprófita del film, por competición nutritiva con los gérmenes patógenos, actuaría como barrera defensiva antiinfecciosa.

Por otro lado, las variaciones del ph evidenciadas en el parpadeo poco propicia la proliferación de elementos patógenos.

La capa acuosa del film tiene el mismo índice de refracción que la córnea (1336) conribuyendo de esta manera a mantener una correcta Agudeza Visual.
Al producirse modificaciones cualicuantitativas de la película lagrimal, la función refractiva es una de las que más se altera, provocando fluctuaciones de la agudeza visual, fenómenos de astenopía, etc.

Propiedades físicas de la capa acuosa:

La variada concentración de elementos orgánicos e inorgánicos presentes en la capa acuosa, determina las particulares propiedades físicas de la misma.

Estas características físicas deben guardar un constante equilibrio para mantener la normal fisiología del sector, ya que mínimas variaciones en las mismas pueden provocar cambios fisiopatológicos de peligrosas consecuencias.
Las principales propiedades físicas de la capa acuosa incluyen: osmolaridad, evaporación, ph, temperatura, tensión superficial, cristalización y viscosidad.
Osmolaridad: El registro de valores de la osmolaridad del film varía según los autores consultados. Como promedio, se acepta que la osmolaridad del film se encuentra en aproximadamente 304 +/- 10 mOsm/l.

La tonicidad del film esta ligada a los fenómenos evaporativos registrados en el mismo, ya que al disminuir la concentración de líquido, los elementos sólidos presentes en la capa acuosa se hiperconcentran aumentando la osmolaridad de la misma. En ese sentido, el Sodio juega un rol preponderante en el correcto mantenimineto de la osmolaridad.
La osmolaridad del film lagrimal es un punto clave dentro de la fisiopatología del ojo seco, ya que en los pacientes portadores de sequedad ocular se encuentra aumentada.
La hiperosmolaridad es la responsable de una serie de cambios estructurales y funcionales cuyo correlato final es la evidencia de daño a nivel de los epitelios de la córnea y de la conjuntiva.
Evaporación: Normalmente el film lagrimal se evapora entre un 10 y un 25% y a una tasa de 4.1x10^-7 /cm ² / segundo.
Con los ojos cerrados, no existe evaporación de las lágrimas y el film lagrimal se encuentra en equilibrio osmótico con respecto a la córnea; al abrir los ojos, la evaporación se hace presente y varía según las condiciones existentes en el medio ambiente. Edificios de ventanales sellados, climatización artificial, monitores de computación, radiaciones solares, viento, etc. aumentan significativamente la evaporación del film .

Estos fenómenos evaporativos, estan íntimamente ligados a la integridad de la capa lipídica. Cuando esta capa esta alterada, la tasa evaporativa aumenta de 10 a 20 veces.
La evaporación de los componentes acuosos del film, trae aparejado cambios osmolares en el mismo; al disminuir la concentración de líquidos, los sólidos presentes en la película lagrimal (elementos orgánicos e inorgánicos) se hiperconcentran, por lo que la osmolaridad del film aumenta.

El ph: El film lagrimal tiene un balance ácido-base determinado por los buffers de la capa acuosa, que establecen un ph neutro semejante al del plasma: 7.3-7.7. Estos valores, sufren modificaciones en íntima relación con los movimientos palpebrales. Al momento del cierre de los ojos, la concentración de oxígeno decae, por aumento en la concentración de anhídrido carbónico dado por anaerobiosis; cuando abrimos los ojos, se pierde anhídrido carbónico (por intercambio con el medio), y el pH se equilibra.

Según Fischer y Wiederholt, desde el momento que media entre la apertura de los párpados y el cierre de los mismos, y a un ritmo normal de parpadeo, el ph del film se modifica en aproximadamente " un punto" (6.5-7.5)

Temperatura: Estudios termográficos determinaron que la temperatura del film lagrimal varía entre 30 y 35ºC., pudiéndo aumentar aproximadamente medio grado al cerrar los ojos.

Tensión superficial: Las fuerzas físicas de atracción existentes a nivel de la capa acuosa, determinan un valor de tensión superficial de 43,2 dyn/cm., que facilita la distribuciín y extensión total de la capa acuosa sobre el epitelio de la córnea (mojabilidad). Este valor tensional esta influenciado por la acción de las glicoproteínas de la capa mucosa, ya que si se mediera exclusivamente la tensión superficial de los componentes acuosos del film, su valor estaría aproximadamente en los 70 dyn/cm.
Como veremos más adelante al describir la fase intermedia, la tensión superficial guarda una estrecha relación con los valores tensionales presentes a nivel de la fase sólida epitelial. Cualquier cambio que implique modificaciones en esos valores, va a determinar alteraciones de la tensión superficial que impedirán la mencionada mojabilidad de la película lagrimal, produciendo francas zonas de sequedad sobre la fase sólida epitelial.

Cristalización: Las lágrimas presentan fenómenos de cristalización a modo de "helecho". Si bien son numerosos los factores que intervienen en la cristalización lagrimal, el mucus existente en el film es el principal responsable principal de la cristalización de las mismas Diferentes autores analizaron en profundidad los distintos aspectos de la cristalización lagrimal en condiciones normales y en el ojo seco, lo que permitió que en la actualidad las distintas maneras por las que la película lagrimal cristaliza, sean tenidas en cuenta como modalidad diagnóstica de sequedad ocular.

Viscosidad: La viscosidad del film lagrimal es de aproximadamente 9 milipoises, pudíendose encontrar variaciones en su valor según esten los ojos abiertos o cerrados. La viscosidad del film estaría en relación con los componentes lipídicos y protéicos disueltos en el mismo.
La viscosidad del film lagrimal y la agudeza visual están vinculados entre sí, ya que aumentos en la viscosidad pueden provocar alteraciones en las mismas.
Los parámetros de viscosidad lagrimal son muy tenidos en cuenta por la industria farmacológica para la elaboración de los lubricantes artificiales.

Origen de la capa acuosa:

El origen de la capa acuosa esta ligado a los mecanismos secretorios autónomos que ejercen su acción sobre las glándulas lagrimales.
Básicamente se pensaba que la secreción basal de lágrimas no estaba ligada a estímulos secretorios nerviosos y que estos solo regían los mecanismos de secreción reflejos. Actualmente, numerosos autores consideran que la secreción basal lagrimal practicamente no existe y que la totalidad de la producción de lágrimas esta vinculada al estímulo nervioso
Este concepto se sustenta en el hecho por el cual durante el sueño y bajo anestesia, la producción de lágrimas disminuye.

La secreción lagrimal acuosa depende de una compleja serie de reacciones donde sustancias estimulantes interactúan con receptores específicos localizados en la membrana basal de las células acinares y de los conductos de las glándulas lagrimales.

Practicamente el total de la inerbación aferente y eferente de la glándula lagrimal depende del nervio lagrimal, rama oftálmica del trigémino.

Las fibras secretomotoras y ramas parasimpáticas preganglionares, pasan por el nervio facial (raíz sensoria), por el nervio intermedio, por el nervio petroso superficial mayor, y por el nervio vidiano hasta sinapsar en el ganglio esfenopalatino.

Las fibras postganglionares viajan inmersas en el nervo cigomático, y desde este se dirigen junto a fibras del nervio lagrimal hacia la glándula lagrimal.

Las fibras simpáticas preganglionares se originan en el hipotálamo, continúan por las fibras cervicales simpáticas ascendentes y se dirigen al ganglio cervical superior donde hacen sinapsis.

Las fibras postganglionares del simpático estan integradas al plexo carotídeo y llegan a la glándula lagrimal a través de diferentes caminos: nervio vidiano y ganglio esfenopalatino, nervio oftálmico y nervio lagrimal, plexo carotídeo y nervio lagrimal.

Dado que la principal función general del sistema simpático es la vasomotora, se establece que las terminaciones nerviosas de este sistema culminarían en las arteriolas de la glándula lagrimal.

En situaciones de dolor, heridas, cuerpos extraños, inflamaciones e irritaciones de cualquier etiología se estimula la producción refleja de lágrimas.

La vía secretoria refleja tiene su orígen principal en la periferia, luego de la estimulación de la rama oftálmica del nervio trigémino. El nervio óptico interviene secundariamente en el deslumbramiento producido por el estímulo luminoso.

El llanto emocional esta ligado a la estimulación central.

Independientemente de estos factores de estimulación autónomos, algunas hormonas como la prolactina y la adrenocorticotrofina fueron halladas en el film lagrimal, existiendo a nivel de la glándula lagrimal receptores celulares para las mismas.

Es tipicamente una glándula serosa compuesta por grupos de acinos reunidos en un tubo central. Presenta además células mioepiteliales dispuestas alrededor de los acinos, que actuarían sobre estos a modo de bomba, exprimiendo al material secretado

Se considera que del total de la secreción acuosa del film, la glándula lagrimal principal es responsable de prácticamente el 95% de la misma

Glándulas lagrimales accesorias:

Son pequeñas glándulas que presentan idéntica estructura que la glándula lagrimal principal. Están formadas por una capa de células cilíndricas dispuestas sobre una basal rodeada de tejido conectivo.

De las glándulas lagrimales accesorias parte un canal excretor que se abre a la conjuntiva y cuya pared tiene una estructura semejante a la misma.

Contribuyen con aproximadamente el 5-10% de la secreción acuosa del film lagrimal.

Técnicas inmunohistoquímicas determinaron que ambas glándulas accesorias contienen los mismos elementos protéicos comunes de secreción que los encontrados a nivel de la glándula lagrimal principal. Glándula de Krause: se concentra principalmente en el fondo de saco conjuntival superior y en menor medida en el inferior. Es de tipo túbuloacinosa.

Glándula de Wolfring: se sitúa entre el borde periférico del tarso y el fondo de saco predominando su localización a nivel del párpado superior, en una proporción de 5 a 2.

Es también una glándula de tipo túbuloacinosa.

Capa Mucosa:

Es una película de apenas 0.02-0.04 micrones de espesor, en íntimo contacto con el epitelio corneoconjuntival, cuyo componente mucoso presenta una estructura bilaminar. El manto mucoso más interno, ligado a las células epiteliales sería producto de la secreción de las propias células epiteliales. Por encima de esta capa, se extiende una más gruesa y externa que sería el producto secretorio de las células mucosecretantes.

Su principal función es la de transformar el epitelio corneano hidrófobo en hidrófilo, permitiendo la mojabilidad de la superficie epitelial. Este mecanismo surfactante, lo realiza gracias a la capacidad de la mucina de disminuir la tensión superficial de la capa acuosa de 70 dyn/cm a 40 dyn/cm permitiendo la reducción del ángulo de contacto entre esta y el epitelio de la córnea.
Otra importante función de la capa mucosa es la de protección física inmunológica ante agentes infecciosos. El mucus, actuaría como malla pegajosa, donde los agentes patógenos quedarían atrapados. Esto impediría la libre acción de los elementos infecciosos, y al mismo tiempo facilitaría la acción de las estructuras inmunológicas responsables de la defensa .

La capa de mucus se prolonga íntimamente dentro de la capa acuosa a través de prolongaciones que constituyen una verdadera malla mucosa dentro de la misma.

Esta constituida por glicoproteínas del tipo de los proteoglicanos que se disponen sobre un esqueleto polipeptídico central en forma de hélice de donde emergen numerosos brazos laterales de oligosacáridos. Esta estructura química particular le permite al mucus variar su volumen y viscosidad en función a su hidratación.

El orígen de esta capa mucosa, depende íntimamente de la secreción de las células mucosecretantes conjuntivales, denominadas tambien células caliciformes o globet cells, y en menor medida de las células epiteliales.

Factores como el MSF (mucus stimulating factor), el AMP_C , la vitamina A y la Acetil Colina ejercerían un rol estimulante en la producción de mucus.

Dinámica del Film Lagrimal:

Los canalículos inferiores son los responsables del 60% del drenaje del film, pudiendo los superiores drenar el exceso de lágrimas cuando aquellos estan alterados.

En este movimiento del film es fundamental el parpadeo.

El parpadeo no sólo esparce la película lagrimal sobre la superficie ocular sino que la impulsa hacia los conductos lagrimales mediante la contracción del músculo orbicular. En cada parpadeo se produce una aproximación entre ambos párpados que moviliza al film hacia los canalículos. La acción de la gravedad y fuerzas de atracción capilar ayudan considerablemente a desplazar al film hacia los mismos.

Este contínuo movimiento palpebral involuntario, realizado a un promedio de 12/minuto es esencial para mantener la salud de la superficie ocular y constituye uno de los mecanismos fisiológicos de compensación ante las primeras manifestaciones de sequedad ocular. Esto determina que en pacientes con ojo seco, la frecuencia de parpadeo aumenta significativamente para equilibrar la inestabilidad y/o deficiencia de la película lagrimal.

En la práctica diaria, es frecuente observar la asociación blefaroespasmo con ojo seco.

Otras situaciones como la lectura, el mirar televisión, y el uso de monitores de computación disminuye la frecuencia de parpadeo favoreciendo la incidencia de sequedad ocular.

La frecuencia del parpadeo esta ligada a la sensibilidad de la córnea, ya que cuando se produce la ruptura del film, la sensibilidad corneana aumenta cosiderablemente desencadenando el estímulo que llevará a parpadear.

Una vez que las lágrimas ingresan a los canalículos, estan son bombeadas hacia el interior del saco lagrimal. Cada uno de los canalículos esta formado por un segmento vertical unido a un segmento horizontal. En este punto de unión, se produce un ensanchamiento y se forma una ampolla.

La porción horizontal del canalículo esta rodeada por el músculo orbicular pretarsal, haciendo que los puntos lagrimales se muevan cuando este se contrae. Esta contracción cierra la ampolla y se bombean las lágrimas hacia el saco lagrimal.

Al mismo tiempo, se produce una presión negativa dentro del saco que atrae las lágrimas al interior del mismo.

En el momento de la relajación, el saco lagrimal se colapsa y el fluido lagrimal se desplaza hacia el conducto lacrimonasal. En esta porción de la vía lagrimal ya no existen mecanismos activos de transporte y se observan válvulas y/o repliegues que impiden que el aire presente en la nariz penetre en la vía lagrimal.

La interfase epitelio-film es una zona de singulares características dispuesta entre el film lagrimal y los epitelios de la córnea y de la conjuntiva, donde la discriminación de límites entre todos estos elementos constitutivos es sumamente compleja.
Por ser una región de transición y de contacto entre dos superficies totalmente disímiles (fase líquida/fase sólida), presentará características propias de cada una de ellas en lo particular, y características de conjunto, en una asociación anatómica estructural y funcional de vital importancia para la salud de la superficie ocular epitelial.
Desde el punto de vista anatómico y estructural encontramos una conjunción de estructuras provenientes de diferentes sectores de la superficie ocular, íntimamente vinculados entre sí: la fase líquida dada por el film lagrimal, y la fase sólida conformada por la arquitectura epitelial.
Al analizar estos elementos, observamos que cualquier alteración que implique cambios en alguna de estas estructuras, va a modificar a la otra: si modificamos al film, se modifican los epitelios, y si modificamos los epitelios, se modifica el film:

Desde el punto de vista funcional, encontramos una región donde imperan fuerzas físicas que serán las responsables de mantener la correcta distribución de la capa acuosa del film sobre la fase sólida epitelial.
Al igual que sucede con los elementos anatómicos anteriormente descriptos, cualquier modificación que altere a estas fuerzas físicas, podrá producir cambios anatómicos en la región que a la vez incidirán sobre las mismas:

Al tener en cuenta estos conceptos, observamos que esta fase transicional es de fundamental importancia para mantener la normal fisiología del sector, ya que mantiene un delicadísimo equilibrio donde cada porción en particular juega un rol preponderante en la dinámica del todo. La génesis de un circuito vicioso en la interfase es un denominador común en la patología sicca, que va a actuar en uno u otro sentido ó en ambos.

Las Fuerzas Físicas:
Cuando se produce el contacto físico entre una sustancia líquida y una sólida, existe una región de transición entre ambos que se denomina interfase.

Al analizar las fuerzas de atracción físicas de cada fase (líquida, sólida e interfase) podemos observar que las moléculas presentes tanto en la masa líquida como en la sólida, estan sometidas a iguales fuerzas de atracción en todas las direcciones. Por el contrario, las moléculas de la interfase, estan sometidas a fuerzas que se dirigen en diferentes direcciones.

Estas fuerzas, son las responsables de la tensión superficial .

Cuando la tensión superficial de la fase sólida es superior a la de la fase líquida, se produce un mojado parcial ya que el líquido forma una gota sobre la superficie sólida.

Si medimos el contacto en grados, observamos la presencia de un importante ángulo entre la fase líquida y la sólida, producto de la formación de la antedicha gota (no mojabilidad)

Esta constituida por los epitelios de la conjuntiva y de la córnea que a continuaciónse analizarán.

Capa basal:

Es una capa monoestratificada compuesta por células de gran altura que representan más de un tercio del espesor epitelial.

Estas células tienen aspecto hexagonal, siendo más altas que anchas.

El citoplasma celular esta constituido fundamentalmente por tonofibrillas paralelas al eje celular, dispuestas regularmente y sin formar paquetes compuestos. Contiene organelas (retículo endoplásmico rugoso, aparato de Golgi, mitocondrias y ribosomas) que en general se sitúan alrededor del núcleo.

La membrana celular del citoplasma presenta numerosas interdigitaciones y sistemas de unión que aseguran la relación entre las células basales entre sí, entre estas y las células intermedias, y entre las células basales y la membrana basal.

En las caras laterales se observan numerosos desmosomas y maculae ocludentes que aseguran la cohesión del sistema celular.

La membrana celular tiene un espesor de 80 Angstroms y esta separada de la membrana basal epitelial por un espacio claro de aproximadamente 110 Angstroms.

A lo largo de la membrana basal celular se observa la presencia de numerosos hemidesmosomas desde donde se desprenden microfibrillas que atraviesan el espacio entre la membrna celular y la membrana basal, hasta alcanzar esta última y la membrana de Bowman.

En la capa de células basales se observa una importante cantidad de imágenes de mitosis.

Capa intermedia:

Esta constituida por 2 a 3 capas de células dispuestas horizontalmente en el espesor de la córnea.

Estas células presentan una cara anterior convexa, una cara basal cóncava y numerosas expansiones laterales y posteriores que las interconectan con otras células intermedias y con las células basales.

El núcleo se dispone paralelo al epitelio y el citoplasma es pobre en organelas.

La unión intercelular es mantenida por digitaciones de la membrana citoplasmática y por desmosomas y maculae occludentes.

Capa superficial:

Su citoplasma es rico en tonofibrillas y contiene gránulos de glicógeno. Presenta pocas organelas y numerosas microvellosidades (consideradas verdaderas expansiones de la membrana citoplasmática) que aumentan significativamente la superficie celular.

Este aumento de la superficie libre favorece el pasaje de sustancias presentes en las lágrimas.

El núcleo de las células superficiales contiene una cromatina más densa que las de las otras células epiteliales.

Membrana de Bowman:

Es una membrana de naturaleza avascular y acelular

La Célula Primordial:

La progenie celular epitelial, esta asegurada por la presencia de un grupo de células progenitoras, primordiales o madres (stem cells de los anglosajones).
Estas células madre, ubicadas fundamentalmente a nivel del limbo corneoescleral , constituyen la última fuente de regeneración celular epitelial, que asegura una masa celular siempre constante, asi como tambien una correcta salud epitelial ya que intervienen modulando los procesos de inflamación, neovascularización y conjuntivizacion de la córnea.

La importancia de esta serie celular es tal, que en la actualidad se describen procesos patológicos de la córnea ligados a sus alteraciones.
Estos procesos se dividen en dos grupos bien definidos: El tipo I , determinado por la pérdida por destrucción de las células primordiales; y el Tipo II, caracterizado por una disfunción de las células primordiales.

Tipo I:

Se caracteriza por la presencia del factor que destruye a las células primordiales: quemaduras térmicas o químicas, síndrome de Stevens-Johnson, crioterapia de la región limbar, lentes de contacto, queratopatías severas, infección microbiana grave.

Esta pérdida de la celularidad stem inducida por los factores causales anteriormente descriptos, obliga en muchos casos a realizar la restauración de la superficie corneana afectada a través de los denominados transplantes limbares.

Tipo II:

En esta categoría se incluyen las deficiencias funcionales de las células primordiales producidas por aniridia, queratitis asociada a disfunciones endócrinas, queratopatías neurotróficas, inflamaciones periféricas, úlceras, erosiones o queratitis limbares, queratitis idiopáticas, y pterigion.

Estas enfermedades, sugerirían la pérdida gradual de la funcionalidad de esta serie celular, que estaría modulada por factores hormonales, neuronales, vasculares e inflamatorios de la región limbar, a su vez relacionados con factores de crecimiento y citoquinas que interactuan entre el epitelio y el estroma

Es de tipo cilíndrico estratificado.

Las células basales son cúbicas, con gran núcleo y organelas. Presentan tonofibrillas y el citoplasma esta cargado de numerosos gránulos de glicógeno.

El epitelio apoya sobre una membrana basal que esta separada de la base celular por un espacio claro. Los complejos de unión son los mismos que los de la córnea.

Dentro de la estructura epitelial se encuentran insertas las células mucosecretantes ya descriptas al hacer referencia a la capa mucosa de la fase líquida.

Todo el epitelio reposa sobre un corion de fibras conectivas y elásticas.

Constituye alrededor del 90% de la superficie de la córnea y esta constituido fundamentalmente por fibras de colágeno, células estromales y sustancia fundamental distribuidas en el orden de 80%, 15% y 5% respectivamente.

Las fibras colágenas son uniformes y pequeñas, de 200 a 300 Angstroms de largo y predominan las de tipo VII. Cada fibra se compone a su vez de subunidades de fibrillas.

La sustancia fundamental que rodea las fibras colágeno, es rica en mucopolisacáridos del tipo de los proteosaminoglicanos.

Las células del estroma son fundamentalmente queratocitos.

El queratocito es una célula aplanada con gran número de prolongaciones; presenta un citoplasma rico en organelas, microtúbulos, lisosomas y cuerpos de inclusión.
La superficie estromal es el sustrato basal indispensable para que las células epitelilales puedan reproducirse, proliferar y diferenciarse, asegurando de esta manera la integridad de la superficie ocular.
Independientemente de la mencionada función, en el estroma existe un movimiento de pasaje activo de líquido a través de canales proteicos estromales especialmente destinados a ese fin, que generan un importante gradiente hídrico hacia el humor acuoso.

El nervio Facial (VII) mediante su rama motora, controla fundamentalmente el parpadeo; mecanismo fundamental para mantener la correcta dinámica del film.

En cada parpadeo, el film lagrimal se renueva y construye siguiendo una secuencia constante:

Al momento del cierre palpebral, se segrega el mucus desde las células caliciformes que se adhiere a las células epiteliales y actúa como surfactante. La contracción del Músculo Ciliar produce la evacuación de los canalículos, la aposición de los puntos lagrimales y la distensión del saco lagrimal.

Al momento de la apertura palpebral, se distienden los canalículos, se drena el saco hacia la nariz y aparece la secreción lipídica.

El nervio Facial (VII), como brazo aferente parasimpático, controla además la secreción lagrimal dependiente de las glándulas secretorias

El Trigémino (V), a traves de su primer rama (oftálmico) actúa fundamentalmente sobre la sensibilidad de la córnea, asi como tambien como transmisor de estímulos sensoriales a los dos arcos del Facial anteriormente descriptos.

Siguiendo la secuencia inerbatoria descripta, podemos describir la presencia de dos arcos nerviosos ligados entre si que determinan los principales aspectos hidrodinámicos (parpadeo, sensibilidad) y composicionales (secreción glandular acuosa, lipídica y mucínica) de la dinámica del film lagrimal.

Se considera que el sistema nervioso parasimpático ejerce su acción de forma directa sobre las glándulas secretoras, mientras que el simpático lo haría sobre el sistema vascular.

A nivel de la fase sólida, el estímulo nervioso es indispensable para asegurar el correcto trofismo epitelial y el adecuado balance hídrico del estroma.
Los efectos de la deprivación neurológica sobre los epitelios y sobre el estroma, fue motivo de estudio de numerosos autores.
Se considera que la falta de estímulo sensorial sería responsable de una serie de cambios fisiopatológicos de gran magnitud: disminución de la actividad mitótica epitelial, alteración de la normal reproducción, proliferación y diferenciación celular; aumento de la permeabilidad del epitelio corneano, disminución de la actividad respiratoria y glicolítica; y la aparición de edema estromal.
La ausencia de estímulo nervioso provocaría además cambios en la capa mucosa del film al interferir con el normal metabolismo del AMP_C indispensable para la correcta producción de mucina.
La estrecha relación entre el film lagrimal y las células epiteliales esta dada por la mucina y por los fenómenos físicos tensionales (mucino dependientes) evidenciados en la interfase. Esta zona intermedia de integración, es la que determinará la correcta mojabilidad de los epitelios y por lo tanto la ausencia de metaplasia escamosa a través del correcto control de la tensión superficial del sector.
La pérdida de esta integración, constituirá el primer paso para que la superficie ocular sufra daño.
Al estar la secreción mucosa ligada a la funcionalidad de las células mucosecretantes y en menor medida a las células epiteliales; cualquier alteración que se manifieste a nivel epitelial, podrá provocar cambios en la capa mucosa.
De esta manera, el mecanismo por el cual puede producirse el mencionado daño tisular epitelial es doble: a) por alteración del film, y b) por alteración epitelial.
Por otro lado, toda la superficie epitelial reposa sobre la matriz estromal, estructura indispensable para el basamento celular epitelial. Si esta malla fibrosa se altera, el basamento celular se verá afectado, por lo que podrían producirse cambios celulares epiteliales que a su vez alterarían a la mucina.
Si tenemos en cuenta además que la metaplasia escamosa de la conjuntiva se acompaña de pérdida de células mucosecretantes causada por inflamación del estroma, ó por pérdida del suministro vascular como resultado de la cicatrización producida; el panorama se verá totalmente agravado.
Al analizar estos detalles, no podemos olvidar la importancia que presentan las células madre epiteliales (primordiales o stem) en la normal fisiología epitelial.
Al alterarse la constitución epitelial por los mecanismos descriptos, la funcionalidad de estos básicos elementos celulares se vería bloqueada, potenciando los mecanismos de conjuntivización de la córnea, de inflamación, y de pérdida del control de la cicatrización que estas células mantienen.
De esta manera, se produciría el cierre de esta unidad anátomofuncional, donde cualquier acontecimiento anormal producido en alguna de las estructuras que forman parte de cada fase en particular, podría desencadenar una serie de fenómenos que afectarían a las tres fases en su totalidad.

El ojo seco es un proceso patológico de la superficie ocular producido por un déficit en la cantidad y/o en la calidad del film lagrimal, que de esta manera se hace incapaz de mantener la salud de los epitelios de la córnea y de la conjuntiva.

Esto produce Metaplasia epitelial de tipo escamosa y daño celular.

Si bien esta falla puede obedecer a diferentes situaciones: aumento de la evaporación, déficit en la producción, alteraciones composicionales, etc., en todos los casos el correlato fisiopatológico es el aumento de la osmolaridad del film que aparece dentro de las primeras 24hs. de iniciado el proceso.

La hiperosmolaridad causa en forma directa lesión epitelial al producir descamación celular, desaparición completa de capas de células superficiales, disminución de la densidad citoplasmática y acúmulos de hileras de mucus producto de células mucosecretantes alteradas osmoticamente. Este fenómeno se evidencia generalmente entre los 15 y los 30 días de iniciado el proceso.

Según Holly y colaboradores la formación del film lagrimal es esencialmente un fenómeno de "mojabilidad" . El epitelio de la córnea y de la conjuntiva debe estar completamente humidificado por la capa acuosa del film. Para una mojabilidad completa, las condiciones de la superficie ocular necesitan que la tensión superficial de la capa acuosa en la interfase con el epitelio sea menor a la tensión superficial del epitelio expuesto al medio.

Los mucopolisacáridos de la capa mucosa son los principales responsables de mantener una tensión superficial estable. Al producirse acúmulos mucosos y destrucción de células mucosecretantes por aumento de la osmolaridad del film, la tensión superficial se eleva y por lo tanto se inhibe la mojabilildad del epitelio

En 1993, postulé una hipótesis personal basada en el fenómeno de osmosis.
El principio de osmosis se caracteriza por la presencia de un flujo solvente a través de una membrana semipermeable, que se genera cuando la concentración de la solución aumenta a uno de los lados de la membrana.
Este movimiento acuoso tiende a igualar las concentraciones en ambos lados (fig.14) Cuando esto sucede, el fenómeno osmótico se detiene.

Fig. 14. Osmosis

En este punto, la lesión sicca se ha producido, se exacerba con la deshidratación celular de las capas celulares del epitelio generada en el proceso anteriormente descripto y entra en un círculo vicioso de difícil resolución.
Por otro lado, si tenemos en cuenta la presencia del gradiente acuoso a través de los canales protéicos de agua presentes en el estroma y con dirección hacia el humor acuoso; vemos que una nueva fuerza física de dirección opuesta (fuerza osmótica) podría modificar este movimiento.
Este cambio direccional de fluidos, podría provocar deshidratación de los proteoglicanos sulfatados (GAGS) que ocupan los espacios entre las fibras de colágeno del estroma.
Al deshidratarse estas estructuras glicoproteicas, el correcto balance hídrico del estroma se vería afectado, lo que incidiría en la normal mantención de la transparencia de la córnea.
Al mismo tiempo, la alteración del estroma, produciría pérdida del número de células mucosecretantes, con la consiguiente alteración mucosa y tensional ya descripta.

Estas anormalidades traen aparejado la presencia de daño celular epitelial (distress epitelial) que involucra la liberación de citokinas proinflamatorias que a su vez son capaces de interactuar patologicamente con la glándula lagrimal. Este intercambio puede incrementar un fenómeno de retroalimentación neuronal con aumento intracelular del tráfico de señales entre los epitelios y la glándula lagrimal, lo que provocaría un incremento de la presentación de autoantígenos de las células acinares con los linfocitos del lugar.

Como consecuencia de este proceso, los mecanismos de regulación de la apoptosis celular se ven alterados, potenciando el efecto de muerte celular programada, que agravaría el cuadro fisiopatológico.
De esta manera, los elementos comprometidos en los mecanismos fisiopatológicos del ojo seco, producen una cascada de fenómenos con evidentes efectos de retroalimentación entre ellos, que en uno u otro sentido se potencian entre sí.
Dentro de la fisiopatología de la sequedad ocular, merece mencionarse la presencia de unas particulares estructuras denominadas Dellen.

Los Dellen son áreas de sequedad localizadas que aparecen por destrucción de la capa lipídica a nivel de pequeñas sobreelevaciones de la superficie corneoconjuntival en el curso de procesos patológicos o quirúrgicos.
Al destruirse la capa lipídica, se produce un extremado aumento localizado de la evaporación, que determinará la zona de sequedad.

Sindrome de ojo seco

Al hacer referencia a la semiología y a la clínica del ojo seco, debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones generales:

1. El ojo seco presenta características clínicas propias y particulares, que son inherentes a su singular fisiopatología, es decir que se comporta como un verdadero síndrome oftalmológico.
2. Al tratarse de una entidad encuadrada dentro del grupo de las enfermedades de la superficie ocular, adopta características clínicas comunes a estos procesos.
3. Como manifestación de las distintas alteraciones de la superficie ocular, el ojo seco puede presentarse como signo y como síntoma de las mismas.
4. Es cada vez más frecuente la presencia de ojo seco asociado concomitantemente a otras alteraciones de la superficie ocular (inflamación, atopía, infección,etc.).

Signos:

Los signos clínicos del ojo seco pueden dividirse en dos grupos: a) los No Biomicroscópicos y b) los Biomicroscópicos
a) Signos No Biomicroscópicos:

Son los manifestados en el examen del paciente con ojos secos y que advertimos al observarlo con atención durante la anamnesis.

Los principales signos No Biomocroscópicos son:

• Falta de brillo en los ojos, mirada de "aspecto triste" o "apagada", como "carente de vida" (frecuentes expresiones que muchos pacientes, especialmente mujeres, relatan espontaneamente.)
• Aumento de la frecuencia del parpadeo que en numerosas ocasiones se expresa como un verdadero blefaroespasmo.
  Alteraciones en el parpadeo bajo la forma de un movimiento voluntario y premeditado que se manifiesta cerrando con firmeza los ojos o abriéndolos y cerrándolos exageradamente y que se acompaña generalmente de una mueca que cambia la expresión del enfermo y que denota la necesidad de aliviar la sensación de incomodidad producida por la sequedad.
• Refriega repetitiva de los ojos o necesidad de tocarlos permanentemente, y en muchas oportunidades digitocompresión de los globos oculares.
• Necesidad de tocarse los bordes palpebrales inferiores ante la sensación de exceso de lágrimas en los mismos.
• Congestión conjuntival querática y periquerática
• Descarga mucosa a nivel de la carúncula.
• Inflamación de los rebordes palpebrales

Los signos anteriormente descriptos son muy evidentes en un alto número de pacientes portadores de ojo seco; sin embargo existe un importante porcentaje de los mismos donde no son tan visibles. En estos casos, resulta indispensable una correcta anamnesis a fin de poder objetivarlos.

b) Signos Biomicroscópicos:

Son los obtenidos a través del examen con la lámpara de hendidura y serán extensamente tratados en el capítulo VIII.

-El signo básico que nos orienta a sospechar la patología sicca en el examen biomicroscópico es el estudio del menisco lagrimal inferior.
El menisco lagrimal debe ser uniforme y abundante. En condiciones normales, y a nivel de los puntos lagrimales, las lágrimas llegan horizontalmente; en sujetos con ojo seco, suelen formar un menisco cóncavo.
El minisco lagrimal inferior, en su porción precorneal, debe ocupar un espacio de aproximadamente 0.3 mm. de espesor.
En pacientes con sequedad ocular esta francamente disminuido o ausente.

• Presencia de filamentos mucosos o una forma de secreción particular, de tipo mucosa, que se caracteriza por ser sumamente elástica, de coloración transparente o blanco grisásea, que generalmente el paciente refiere sacarse diariamente, y al momento de hacerlo la misma se estira hasta que se desprende por completo de la superficie ocular.
• Queratitis punteada de predominante localización inferior.
• Queratitis filamentosa (epitelial/mucosa)
• Inyección conjuntival querática y periquerática.
• Congestión de los rebordes palpebrales.

Síntomas:

• Sensación de cuerpo extraño:
  El síntoma patognomónico de la sequedad ocular es la sensación de cuerpo extraño.
  La manera en que estos pacientes perciben esta sensación es muy variada y esta ligada a los componentes psicológicos propios de cada individuo.
  Es muy común que los enfermos se manifiesten con las siguientes expresiones: (sic) "siento arenilla en los ojos"; "siento como si tuviera basuras pero no las puedo ver ni las encuentro"; "siento tierra en los ojos, como si estuvieran sucios"; "siento que tengo algo metido en los ojos"; "ni bien sopla un poco de viento, se me llenan los ojos de basuras" ( expresión que presupone el hecho de que factores externos como el viento, el sol, etc. exacerban la sintomatología y la ponen de manifiesto).
  Muchos pacientes hacen referencia a una sensación de "raspado" o "aspereza" que experimentan con el parpadeo, y que estaría ligada íntimamente a la sensación de cuerpo extraño.
  Es común observar la presencia de dolor acompañando a esta manifestación.
  En la práctica diaria, se observa una importante incidencia de esta sensación durante la noche, y en especial en el despertar del paciente; cuando este abre los ojos y se expone al medio.
  La sensación de cuerpo extraño "nocturna" es muy frecuente en pacientes nerviosos y/o ansiosos, consumidores de ansiolíticos ó de hipnóticos que (como veremos más adelante) pueden potenciar la antedicha manifestación.
  Esta incidencia, podría sustentarse en el hecho por el cual durante el sueño, al estar los ojos cerrados, se produce un incremento de la temperatura sobre la superficie ocular, la tensión parcial de oxígeno disminuye, produciéndose hipoxia que acidifica el medio.
  Según Sack y colaboradores, al mantener los ojos cerrados, se induce a la superficie ocular a un proceso de tipo inflamatorio subclínico.
  Todos estos factores contribuirían a aumentar la sensibilidad y por lo tanto las manifestaciones de sequedad ocular.
  Por otro lado, es sabido que durante el sueño la producción de lágrimas disminuye considerablemente. Este descenso en la producción del film, provocaría zonas de sequedad sobre la conjuntiva y principalmente sobre la córnea, donde la mucosa palpebral podría provocar micro adhesiones. Al abrir los ojos, se produciría el despegamiento de la mucosa tarsal de estas zonas secas, con el consiguiente desprendimiento epitelial superficial que potencia la sensación y desencadena el malestar y el dolor.
• Sequedad ocular:
  En líneas generales, es raro que el paciente nos exprese sensación de sequedad en sus ojos, ya que es una sensación difícil de discriminar.
  Por el contrario, los enfermos que presentan sequedad bucal, perciben mucho más a esta y lo relatan más claramente que a la sequedad de los ojos.
• Fluctuaciones de la Visión:
  Es muy común que el paciente con ojo seco consulte por alteraciones esporádicas de la agudeza visual sin ninguna otra manifestación de sequedad ocular. Este fenómeno se observa con frecuencia en personas que trabajan con monitores de computación y más aún cuando lo hacen en oficinas cerradas y climatizadas artificalmente donde el porcentaje de evaporación del film aumenta considerablemente.
  En general estos pacientes esperan resolver su problema con el uso de lentes correctores, e ignoran por completo la presencia de ojo seco.
  Las fluctuaciones de la Agudeza Visual, se asocian frecuentemente a la sensación de fatiga ocular que experimentan estos pacientes.
• Visión de halos coloreados
  La visión de halos de colores es otro síntoma comunmente hallado en los pacientes con ojo seco. Esta manifestacción se pone en evidencia principalmente con los focos de iluminación de la vía pública (en franco contraste con la oscuridad del cielo) y con las luces de los automóviles.
• Lagrimeo:
  Es muy común que el paciente con ojo seco consulte por epífora. Esta sensación no es continua, se presenta esporádicamente y en general esta estimulada por factores externos ligados a las condiciones del medio ambiente.
• Otras sensaciones como ardor, prurito leve y fotofobia son comunes en estos pacientes.

Clasificación clínica del ojo seco:

Distintas clasificaciones han sido propuestas para agrupar clinicamente a los diferentes tipos de ojo seco.
A continuación, se hará una revisión de las principales clasificaciones.

Tipos de Ojo Seco:

Básicamente podemos distinguir dos clases de ojo seco:
a) Ojo seco por deficiencia lagrimal acuosa
b) Ojo seco evaporativo.

El proceso diagnóstico de ojo seco, como el de cualquier otra enfermedad, se basa en el correcto desarrollo de una serie de pasos lógicos y ordenados a los que agrupamos bajo la denominación de "método clínico" y que comienzan con la recopilación de datos a partir de las manifestaciones que el enfermo nos relata.
Con todos estos datos, elaboraremos un diagnóstico presuntivo, y mediante la utilización de los exámenes complementarios específicos, llegaremos al diagnóstico de certeza.
Resulta obvio destacar que para llevar adelante con éxito y eficacia el mencionado método clínico, es indispensable relacionarnos con nuestro paciente bajo la base de tres puntos fundamentales: tiempo, atención y comprensión; todos íntimamente relacionados entre sí.
De esta manera, basamos el diagnóstico de ojo seco en la realización de tres pasos bien definidos:

1) Historia Clínica
2) Inspección
3) Tests Diagnósticos Específicos

Si bien se analizan estos puntos por separado, es obvio que dentro de la Historia Clínica del paciente con ojo seco estarán todos consignados y por lo tanto incluidos en la misma; la distinción entre uno y otro y el análisis individual de cada punto se realizó meramente a título descriptivo

1) Historia Clínica:

Como en todo proceso patológico es de fundamental importancia el efectuar una completa y profunda historia clínica que nos aportará la base sólida para el diagnóstico de esta enfermedad.
En la historia clínica incluiremos todos los datos que surjan del interrogatorio del paciente, a los que accederemos a través de la anamnesis.

Anamnesis (del griego: ana, de nuevo y mnesis, recuerdo):
En el interrogatorio del paciente podemos advertir las manifestaciones subjetivas del mismo (emociones, sentimientos, etc), ligadas a su psicología; asi como también los datos objetivos y característicos del cuadro clínico.
Preguntaremos al paciente cuál es su motivo de consulta, tratando de dejarle toda la libertad posible para que se exprese con total tranquilidad.
Sería ideal que el paciente hiciera un pormenorizado relato de la enfermedad, cronológico y actualizado, pero esto generalmente no sucede. En ese sentido es fundamental nuestro interrogatorio para poder discriminar estos puntos.
Resulta fundamental y a la vez sumamente difícil no influir con nuestras propias ideas a las respuestas del paciente. Esto puede sucedernos a menudo, y más cuando el enfermo es muy sugestionable; en estos casos, el paciente responde casi siempre que sí a las preguntas que sobre su sintomatología y signos le hacemos, y esto trae aparejado confusión.
Dentro del interrogatorio evidenciaremos la carga anímica con la que el paciente tiñe a su enfermedad. Estas manifestaciones ligadas íntimamente a su psiquismo son tan o más importantes que los datos objetivos que podamos recabar (signos, síntomas, examenes específcos, etc.), ya que nos expresan la manera por la cuál el paciente "vive" a su enfermedad.
Es frecuente observar que manifestaciones objetivas leves de sequedad ocular, sin complicaciones ni peligrosidad evidente, producen en el paciente gran preocupación, con importante sensación de angustia y/o ansiedad (manifestaciones subjetivas); y por otro lado, observamos otros pacientes que padeciendo cuadros objetivos moderados a graves de ojo seco viven su enfermedad sin tanta carga emocional.
Es decir que debemos tratar de descubrir cuál es la idea mental que el paciente tiene sobre su enfermedad, o dicho de otra forma cuál es el significado que él mismo le proporciona.
Es muy habitual que el paciente con ojo seco este más preocupado por las consecuencias de su enfermedad (pérdida de su libertad individual, limitaciones sociales y laborales, etc) que por su sequedad en sí.
En numerosas ocaciones es alarmante observar (muy frecuentemente en mujeres con Síndrome de Sjögren) que el paciente expone a su enfermedad como una pesada carga a sobrellevar y sobretodo con su entorno íntimo familiar, donde la incomprensión por las molestias crónicas que el ojo seco produce (amén de otras manifestaciones) y hasta el desprecio y burla por las mismas es un denominador común. Esto produce una fuerte sensación de angustia, preocupación y frustración.
El poder evidenciar estas manifestaciones, nos permitirá brindar a nuestro enfermo la atención que el mismo se merece, considerándolo como un todo, y no como un paciente portador de una enfermedad local.
De esta manera se sentirá respaldado por nuestra atención, y al mismo tiempo dará la posibilidad para una posible terapéutica global de su patología sicca.
Es fundamental brindar al paciente todos los datos posibles que el mismo demande espontáneamente acerca de su cuadro clínico, o que podamos brindarle sin su sugerencia. Independientemente de la información suministrada en la charla personal, resulta sumamente útil la entrega de material informativo, escrito en un lenguaje didáctico y claro (cuadro 1).
Esta literatura (preguntas que normalmente hacen los enfermos) que el paciente se lleva de nuestro consultorio, le permite en la tranquilidad de su hogar, repasar los puntos salientes obtenidos en la visita médica, así como también observar otras consideraciones que quizás pasaron inadvertidas y que posteriormente podrá aclarar en otra entrevista con el profesional.

Cuadro1. Información para pacientes con Ojo Seco

Información para pacientes:

¿Qué es el ojo seco?

El ojo seco es la condición anormal de la porción externa del ojo (la visible al mirarnos a los ojos), que se manifiesta en algunas personas cuando estas producen poca cantidad de lágrimas ó lágrimas con deficiencias en algunos de sus componentes: Poca cantidad; mala calidad. 

¿Dónde se producen las lágrimas y qué funciones cumplen?

Las lágrimas son producidas en las glándulas lagrimales ubicadas en los párpados y en la órbita ósea. Estas glándulas, respondiendo al sistema nervioso involuntario, producen dos tipos de secreciones: 1) Una secreción lagrimal contínua (denominada basal) que sirve para alimentar la córnea, para lubricar los tejidos externos del ojo, para facilitar la visión y para defender al ojo de infecciones y cuerpos extraños; y 2) Una secreción lagrimal ocacional (por reflejo: lagrimeo, llanto), que se produce solamente ante un determinado y específico estímulo (irritación, emoción, etc.). Esta secreción refleja solamente sirve para enjuagar al ojo.

¿Qué camino siguen las lágrimas?

Una vez liberadas las lágrimas son esparcidas por toda la superficie externa del ojo en cada parpadeo, y posteriormente drenadas hacia la nariz a través de los conductos lagrimales.
El inicio de estos conductos, esta dado por los denominados puntos lagrimales, que son los pequños agujeritos que podemos ver fácilmente en el párpado inferior, prácticamente pegados a la nariz. En realidad existen tanto en los párpados inferiores como en los superiores, y en idéntica localización.

¿Cómo se manifiesta el ojo seco?

El ojo seco se manifiesta generalmente a través de una variada gama de síntomas que incluyen: sensación de arenilla y/o cuerpo extraño, ardor, quemazón, aspereza, sensibilidad a la luz, visión de halos de colores, ojos llorosos y picazón leve.

¿Qué causa ojo seco?

La edad: la producción de lágrimas decrece naturalmente con los años. La cantidad de lágrimas que nuestras glándulas lagrimales producen a los 20 años es mucho mayor que a los 60.
El ambiente: el clima seco, ventoso y soleado, el smog y la contaminación ambiental, los lugares cerrados, los aviones, la calefacción y el aire acondicionado, los secadores de pelo y los monitores de computación pueden aumentar la evaporación de las lágrimas y producir ojo seco.

Los medicamentos: ciertos medicamentos pueden disminuir la capacidad de las glándulas lagrimales de producir lágrimas. Entre ellos estan los descongestivos y antihistamínicos, los tranquilizantes, antidepresivos y píldoras para dormir, los diuréticos, píldoras anticonceptivas, algunos anestésicos, medicamentos para el tratamiento de la hipertensión arterial (beta bloqueantes) y para transtornos digestivos (anticolinérgicos).

Las enfermedades sistémicas: es frecuente la asociación de ojo seco con algunas enfermedades sistémicas como la artritis, el lupus, la sarcoidosis, el síndrome de Sjogren, las alergias y enfermedades de la piel.

Las lentes de contacto: el uso de lentes de contacto y de los líquidos que se utilizan para su conservación e higiene pueden agravar o provocar ojo seco.

¿Cómo se lo diagnostica?

El médico Oftalmólogo es el encargado de hacer el diagnóstico de ojo seco basándose en el examen completo del paciente, y en tests diagnósticos específicos que se realizan en el consultorio.

En ocaciones debe recurrir a la ayuda del laboratorio de análisis clínicos que estudia las principales características de las lágrimas, y muy a menudo solicita interconsultas con otros profesionales (clínico, reumatólogo, dermatólogo).

¿Cómo se lo trata?

Para el tratamiento del ojo seco se utilizan generalmente gotas lubricantes. En algunos pacientes se indican además antiinflamatorios, antibióticos, medicamentos sistémicos y en ciertas ocaciones se recurren a otros métodos terapéuticos como la obturación de los conductos de evacuación de las lágrimas, y el uso de lentes protectores.

Si bien el paciente con ojo seco se debe sentir acompañado por el médico oftalmólogo, y no sujeto exclusivamente a la fría respuesta volcada en un papel, considero que este tipo de formularios, pueden adquirir significativo valor, ya que resulta fácil de ser informatizados para ser utilizados con fines epidemiológicos y estadísticos.
Independientemente de estos factores subjetivos, surgen de la anamnesis datos objetivos de inobjetable valor para el diagnóstico de ojo seco, entre los mismos, la sintomatología ocupa un lugar preferencial.
De esta manera, vamos elaborando el diagnóstico presuntivo de sequedad ocular, conformando lo que denominamos enfermedad actual.

En este punto, debemos considerar los antecedentes familiares y personales del enfermo tendientes a identificar posibles causas genéticas o congénitas y etiológicas. Debemos consignar sus hábitos, lugar de trabajo, cómo y dónde vive, etc.
A partir de este momento, es sumamnete importante tratar de lograr el relato cronológico y ordenado de la enfermedad y las posibles asociaciones con otras patologías locales y/o sistémicas.
Debemos puntualizar como fue el comienzo de la enfermedad, cuándo comenzó, cómo comenzó y si se ve agravada ante alguna circunstancia en particular (ambiente, ingesta de medicamentos, etc).
Una vez que hemos organizado a la enfermedad teniendo en cuenta los factores citados, pasamos al análisis de otro punto fundamental dentro del proceso diagnóstico de sequedad ocular: la inspección.

Tipo I: arborizaciones uniformes, a modo de "helecho" sin espacio entre las hojas, con un tronco rígido y ramas perpendiculares al mismo ocupando todo el campo de visualización.

Tipo II: semejante al tipo I pero con hojas más pequeñas, menos ramificadas y con espacios libres entre ellas.

Tipo III: la cristalización "en helecho" va desapareciendo, y sólo se la encuentra parcializada por sectores, con hojas muy pequeñas y escasas arborizaciones. Se observan cristales dispersos informes y grandes espacios libres.

Tipo IV: desaparece la cristalización a modo de "helecho", y aparecen estructuras amorfas e informes dispersas.

El total de proteínas presentes en el film es del orden de los 7-9mg/ml, de los cuales entre el 60 y el 80% corresponden a la Lactotransferrina y a la Lisozima.
Este patrón proteico típico y característico, varía significativamente en los pacientes con ojo seco, a expensas del aumento de la concentración de albúmina y del descenso de la lisozima y de la lactoferrina.

Lactoferrina:
La lactoferrina es producida fundamentalmente por las células acinares de las glándulas lagrimales y accesorias y es considerada la principal defensa inespecífica de las lágrimas contra virus y bacterias. La toma de la muestra se realiza con papeles de filtro estandarizados que cargan una cantidad constante de lágrimas. El material obtenido, se coloca sobre una placa de inmuno difusión con suero antilactotransferrina y luego de 48hs de mide el halo de difusión producido a través de la técnica de Inmunodifusión Radial (IDR).

Valor Normal: 1-2mg/dl.

Lisamina Verde:
La Lisamina Verde es un derivado de la fluoresceína que por carecer de toxicidad es frecuentemente utilizada en alimentos, drogas y cosméticos. Presenta exactamente las mismas características de tinción que el Rosa de Bengala (pudiendo ser superior a este) pero sin sus reacciones adversas de intolerancia y toxicidad. La técnica para realizarlo y la evaluación de los resultados son idénticos que los del Rosa de Bengala.

Grado 0: Células epiteliales sin atipia, densidad de células caliciformes normales.
Grado 1: Células epiteliales sin atipia, densidad de células caliciformes disminuida. Hasta aquí se considera que el estudio citológico es normal, a diferencia que para los grados subsiguientes que son considerados patológicos.
Grado 2: Células epiteliales sin atipia, ausencia de células caliciformes.
Grado 3: Células epiteliales con queratinización escasa y precoz, relación núcleo-citoplasma alterada ausencia de células caliciformes.
Grado 4: Células epiteliales con queratinización moderada, relación núcleo-citoplasma muy alterada, ausencia de células caliciformes.
Grado 5: Células epiteliales con queratinización avanzada, relación núcleo-citoplasma muy alterada, se observan células epiteliales anucleadas, ausencia de células caliciformes.

Tratamiento

El tratamiento del ojo seco puede dividirse en: tratamiento farmacológico, tratamiento ambiental y tratamiento quirúrgico

Tratamiento farmacológico:
Los productos oftalmológicos destinados al tratamiento del ojo seco están formulados a expensas de una sustancia activa (de diferentes características químicas), a la que se agregan un tampón o buffer (para ajustar el ph), un componente osmolar (tendiente a controlar la tonicidad del film) y, en el caso de los multidosis, conservadores (para mantener el medicamento estéril).

Sustancia activa:

La sustancia activa, es el principal componente del medicamento ya que de sus características químicas se desprenderá su acción farmacológica. Teniendo en cuenta las diferentes sustancias activas involucradas en la elaboración de los medicamentos empleados en el tratamiento de la sequedad ocular, podemos distinguir seis grandes grupos: 1) Polímeros, 2) Mucolíticos, 3) Tróficos, 4) Estimulantes secretorios, 5) Moduladores enzimáticos y 6) Inmunomoduladores.

Tampones o buffers:

Los tampones o buffers (boratos, fosfatos y citratos) utilizados en la elaboración de estos colirios, permiten ajustar el ph de manera tal que los mismos sean bien tolerados por el paciente.
Aunque valores neutros o ligeramente alcalinos son más tolerables y fisiológicos, el rango de ph aceptable de los colirios oftalmológicos varía entre 5 y 9.

Componente osmolar:

La fracción osmóticamente activa de los colirios lubricantes, permite regular la osmolaridad del film, hecho de fundamental importancia en una patología donde el rasgo fisiopatológico fundamental es el aumento de la misma. En líneas generales, se acepta universalmente que productos isotónicos o mejor aún hipotónicos, pueden regular la tonicidad de la película lagrimal. Se considera que el contacto de una sustancia hipotónica con un film lagrimal hipertónico, logra descender la osmolaridad de la película lagrimal, llevándola a valores de isotonicidad.

Conservadores:

La inclusión de conservadores en los colirios, permite mantenerlos estables y estériles. El conservar estos productos libres de la contaminación de microorganismos, es de vital importancia en la patología sicca, ya que como viéramos en apartados anteriores, la alteraración de los componentes inmunológicos presentes en el film de pacientes con ojo seco los predispone a desarrollar infecciones. Es importante consignar que no existe el conservador que sea 100% inocuo sobre la superficie ocular, pero también es cierto que ninguna formulación destinada al tratamiento de la sequedad ocular presenta concentraciones críticas de conservadores. El problema se presenta con la polimedicación que suelen utilizar estos pacientes. En ese sentido, y sin ningún lugar a dudas, las formulaciones libres de conservadores, es decir las unidosis, son las ideales para tratar los distintos cuadros clínicos de ojo seco, sin embargo, el hecho de descartar cada dispensador inmediatamente después a la instilación , presupone un costo mayor por tratamiento y origina replanteos en los enfermos. Los principales conservadores utilizados son: ésteres del ácido parahidroxibenzoico o parabenos, el ácido edético y sus derivados, el clorobutanol, la clorohexidina, el cloruro de benzalconio, los derivados órgano-mercuriales, el poliquaternium, el sorbato de potasio, la cetrimida, y los complejos oxiclorados .

1) Polímeros

Los polímeros son macromoléculas hidrofílicas que presentan propiedades viscoadhesivas por lo que pueden estabilizar al film lagrimal. Comprenden el amplio grupo de los lubricantes artificiales, lágrimas artificiales o sustitutos lagrimales. Independientemente del análisis particular que de cada polímero se realizará a continuación, es importante destacar que a partir de los trabajos de Gilbard en modelos de queratoconjuntivitis sicca de animales de experimentación, se ha observado un creciente interés en la incorporación de iones esenciales (magnesio, calcio, potasio, etc.) en las formulaciones de los colirios lubricantes. Estos elementos, podrían contribuir a mantener un adecuado espesor en la córnea, una correcta concentración del número de células mucosecretantes, y un buen balance osmolar de la película lagrimal.
Los principales polímeros utilizados son: a) Derivados de la Celulosa, b) Derivados Polivinílicos,y c) Polisacáridos.

a) Derivados de la Celulosa:
Constituyen el grupo más ampliamente difundido dentro de las formulaciones lubricantes tópicas. Son soluciones viscosas, transparentes, no irritantes y bien toleradas. Dentro de este grupo encontramos a:
Metil celulosa (MC): La metil celulosa es utilizada en solución al 1% y al 4%. En general se acepta que a concentraciones de entre 1-1.5% presenta similar índice de refracción que la córnea. Se la emplea como solución transductora de contacto más que como solución lubricante.
Carboximetil celulosa: (CMC):La carboximetil celulosa es un polímero muy utilizado como lubricante lagrimal artificial. Se lo emplea a concentraciones del 0.5 al 1%.
Su característica aniónica la hace semejante a la capa mucínica del film lagrimal.
Hidroxipropil celulosa (HPC):La hidroxipropil celulosa es utilizada como lubricante artificial bajo la forma de pequeños cilindros sólidos deshidratados (3.5mm de longitud por 1.3mm de diámetro) denominados "inserts" que se colocan en el fondo de saco conjuntival inferior por medio de un aplicador especialmente diseñado para ese fin. Una vez allí alojados, se hidratan y comienzan a diluirse lenta y gradualmente (8-16hs.); lo que permite la liberación continua de la HPC y la estabilización del film lagrimal por largos períodos.
Hidroxipropilmetil celulosa (HPMC): La hidroxipropilmetil celulosa (también denominada Hidromelosa) presenta muy buenas propiedades viscoelásticas (viscosidad intermedia), siendo capaz de alargar el tiempo de ruptura lagrimal y de estabilizar al film.

b) Derivados polivinílicos:
Los derivados polivinílicos utilizados como lubricantes artificiales resultan de la modificación de la estructura básica del vinilo.
Alcohol polivinílico (PVA):El alcohol polivinílico utilizado como lubricante artificial a una concentración del 1.4% presenta muy buenas propiedades lubricantes (superiores a las encontradas con la MC al 0.5%), con un tiempo de retención de aproximadamente 30´.
Polivinil pirrolidona o polividona (PVP): Se la utiliza como sustituto lagrimal a una concentración del 0.5%. Presenta actividad de tipo surfactante no iónica y puede asociarse sin ningún inconveniente a otros polímeros (HPC, HPMC).
Carbopol, carbomer o ácido poliacrílico: El carbopol es una macromolécula ampliamente utilizada como gelante por la industria de los cosméticos y por la industria de la alimentación. Su uso como lubricante artificial esta dado por sus propiedades hidrofílicas y viscoelásticas. Presentan alto tiempo de retención, por lo que pueden estabilizar al film lagrimal por más de 16´. Su forma farmacológica como lubricante artificial es la de gel.

c) Los polisacáridos:
Los polisacáridos son polímeros naturales, por lo que genericamente se los clasifica dentro del grupo de los biopolímeros. Básicamente son tres los polisacáridos utilizados como sustitutos lagrimales : el dextrán, el ácido hialurónico y el condroitín sulfato A.
Dextrán: Se lo utiliza en oftalmología a una concentración del 5% y con pesos moleculares que van desde los 40.000 a los 75.000. En general se lo asocia a otros polímeros, especialmente a los derivados de la celulosa (HPMC)
Acido Hialurónico: En oftalmología se utiliza su sal sódica: el hialuronidato de sodio, siendo su uso altamente difundido en las cirugías del segmento anterior.
Su característica viscoelástica, y su capacidad de retener macromoléculas hídricas, le confieren buenas propiedades terapéuticas como sustituto lagrimal. Sin embargo, para que estas propiedades se mantengan, la molécula de Hialuronidato debe mantenerse en condiciones de temperatura constante (frío).
Condroitín Sulfato A: El condroitín sulfato A es un mucopolisacárido de alto peso molecular, sumamente hidrofílico, presente en la matriz ósea y en el tejido de la córnea. Numerosos autores le confieren además propiedades cicatrizantes. Estas características hacen que el condroitín sulfato A, sea eficaz para el tratamiento de las lesiones erosivas o ulcerativas del epitelio de la córnea. Si bien existen en otros países colirios de condroitín sulfato A al 3%, en nuestro medio solo podemos encontrarlo asociado a otra importante sustancia: la aprotinina.

2) Mucolíticos

Estan ampliamente difundidos en la farmacología clínica, y se los utiliza en oftalmología con dos fines: fluidificar la secreción mucosa que se encuentre en exceso a nivel de la superficie ocular; y regular la funcionalidad de las células productoras de mucina.
Son fundamentalmente dos los mucolíticos que pueden ser utilizados en oftalmología: el clorhidrato de bromexina, y la acetil cisteína.
Clorhidrato de bromexina: Se han descripto efectos de estímulo sobre la secreción lagrimal con la administración de clorhidrato de bromexina.
Se lo utiliza por vía oral o inhalatoria a una dosis de 8mg. repartidos en tres tomas diarias, y a nivel tópico, como colirio al 0.2%.
Acetil cisteína: Puede ser utilizada por vía general (generalmente en solución al 20%) o por vía tópica a una concentración de entre el 10-20%.
Al igual que con la bromexina, se han descripto efectos de estímulo sobre la secreción lagrimal con el uso de acetil cisteína.

3) Tróficos

Los tróficos son sustancias que pueden favorecer o activar la regeneración y la nutrición de un tejido dañado. A nivel ocular, estarían destinados a proveer a los epitelios de la conjuntiva y de la córnea de sustancias que favorezcan su normal metabolismo.
Dentro de este grupo encontramos al calostro, a los autosueros, a la vitamina A, a las hormonas.
Calostro: El uso de Calostro humano o bovino, rico en grasas, proteínas, hidratos de carbono, vitaminas, minerales, inmunocomplejos, etc., permitiría reproducir los principales elementos constitutivos de las tres capas del film lagrimal, aportando a la superficie ocular de valiosos componentes constitucionales. La presencia de grasas en la secreción láctea, proveería al film lagrimal de nuevos elementos que conformaría una correcta capa lipídica que al limitar la evaporaciópn estabilizaría al film lagrimal. La concentración de otros elementos nutritivos y metabólicos, contribuiría a mejorar la constitución epitelial (células mucosecretantes, células primordiales), con lo que la funcionalidad de los epitelios y del film mejoraría notablemente.
Por otro lado, el aporte de inmunocomplejos proteicos y celulares, beneficiaría la protección inmunológica de la superficie ocular, que se encuentra notoriamente disminuida en el ojo seco.
El problema que se presenta con este tipo de formulaciones, es la gran dificultad de mantenerlas estables, y especialmente libre de la contaminación de microorganismos, ya que la rica concentración de elementos biológicos constituye un perfecto caldo de cultivo natural.
Autosueros: Las características constitucionales del suero, semejantes a la del calostro, le otorgan idénticas propiedades terapéuticas.
Con respecto a las posibles complicaciones de inestabilidad y contaminación, caben las mismas consideraciones señaladas con el uso del calostro. En ese sentido, y considerando la capacidad potencial de los pacientes con ojo seco de desarrollar procesos infecciosos, el uso de este tipo de formulaciones, debe ser profundamente evaluada.
Vitamina A: El beneficio y la eficacia clínica de la vitamina A sobre la superficie ocular estan dados por la capacidad de la misma de revertir la metaplasia escamosa y la queratinización presentes en los cuadros de ojo seco.
Para la forma de administración local, es indispensable proteger a la vitamina A de la acción de la luz, ya que presenta marcada fotosensibilidad.
Para la forma de administración sistémica, se acepta universalmente un requerimiento mínimo diario de 5.000 UI, que en los casos de déficits puede elevarse hasta las 200.000UI.
Su uso concomitante a la administración de inmunosupresores, debe ser evaluado en profundidad, ya que puede presentar un efecto anti-antiinmunosupresor.
Hormonas: La terapéutica hormonal del ojo seco, especialmente a través de la administración de andrógenos y derivados de la testosterona (nandrolona) , es motivo de interés de las investigaciones actuales.
Los andrógenos presentan una marcada acción estimulante sobre la producción acuosa del film, así como también un rol regulador sobre las glándulas de Meibomio. Por otra parte, se sugiere que la testosterona y sus derivados, tendrían la capacidad de inhibir la infiltración linfoplasmocitaria de la glándula lagrimal producida en el Síndrome de Sjögren.

Aprotinina: La Aprotinina es un poderoso inhibidor del plasminógeno. Es además un poderoso inhibidor enzimático que detiene la degradación fibrinolítica producto de la acción de colagenasas y proteasas que interfieren en la normal reparación del tejido dañado. En las cicatrizaciones anómalas de la córnea (el ojo seco es un clarísimo ejemplo), se produce un desmesurado aumento de la concentración de fibrinógeno que induce la activación exagerada del sistema proteolítico de la plasmina. Este delicado complejo debe estar en perfecto equilibrio para evitar el daño tisular (proteolísis generalizada). Al estar estos mediadores hiperconcentrados, la reacción se desencadena exageradamente, el daño epitelial se hace inevitable y se entra en un círculo vicioso. Por otro lado, en la lesión epitelial de la córnea (erosiva/ulcerativa), se produce una exagerada respuesta del complejo enzimático colagenasa-proteasa, que ejerce su acción lítica sobre el tejido corneal dañado. La administración local de aprotinina, moderaría la cascada proteolítica descontrolada, al modular al sistema fibrinógeno-plasmina, y al controlar al complejo enzimático colagenasa-proteasa. Como ya se mencionara, la aprotinina se la encuentra generalmente asociada al condroitín sulfato A.

5) Inmunomoduladores

Ciclosporina: Se ha descripto su utilización, al 2% y en aceite, como forma local de tratamiento de la queratoconjuntivitis sicca asociada al Síndrome de Sjögren.
Su mecanismo de acción, estaría relacionado fundamentalmente con la facultad potencial de la Ciclosporina de modular la función de las células mucosecretantres (estabilizaría al film), y con la capacidad de inhibir la proliferación, función e interacción de elementos inmunocompetentes como las células B, las citoquinas, y especialmente linfocitos T helpers (CD4+), encontrados en la infiltración inflamatoria producida en el Síndrome de Sjögren.
Por otro lado, estudios comparativos demostraron la capacidad de la ciclosporina de mejorar los valores del BUT y del Rosa de Bengala, si obtener cambios significativos en los valores del test de Schirmer.

Mejoramiento del medio ambiente:
La exposición del paciente con ojo seco a los cambios y alteraciones producidas en los ambientes (naturales y artificiales) constituyen peligros potenciales para su salud ocular ya que inducen aumentos evaporativos que pueden disminuir sensiblemente el volumen lagrimal.
Debemos sugerir al paciente que evite las corrientes de aire (naturales, climatización, etc.) que incidan directamente sobre sus ojos. Por otro lado, el uso corriente de secadores de pelo y de hornos de cocina domiciliarios pueden condicionar serias alteraciones en la superficie ocular del enfermo con ojo seco.
Si tenemos en cuenta que en general estas corrientes de aire recalentadas impactan de forma directa sobre los ojos (al secarse el pelo sobre la frente; al abrir el horno para vigilar la cocción de los alimentos), vemos que el panorama es más grave todavía. Ahora bien, resultaría por demás traumático, el sugerirle al paciente que evite por completo el contacto con estos elementos, ya que eso presupondría el aislamiento total del mismo en un medio no agresivo. Por ese motivo, el empleo de dispositivos que mejoren las condiciones ambientales edilicias (humidificadores), de anteojos protectores, y de las llamadas cámaras húmedas, constituirán un aliado fundamental del tratamiento convencional farmacológico del ojo seco.
Los Humidificadores: Si bien son muy sencillos de utilizar, no requieren complicadas instalaciones, son de relativo costo y de bajo consumo eléctrico; requieren de un estricto mantenimiento y limpieza, ya que en los mismos pueden proliferar elementos patógenos (especialmente hongos) que podrían ser liberados al medio ambiente con el riesgo potencial que eso presupone. Una solución más hogareña, es el empleo de recipientes con agua sobre hornallas, calefactores, etc. a fin de producir un efecto evaporativo.
Anteojos Protectores: El simple hecho de utilizar anteojos (para sol/correctores), disminuye sensiblemente la exposición del paciente al medio ambiente.
Existen anteojos especialmente diseñados para ser usados como medios de protección; estos se ajustan marcadamente al contorno ocular, y presentan anchas patillas y elementos accesorios al marco, que permiten un cierre casi hermético. A estos anteojos, pueden adicionarse pequeños esponjas o algodones impregnados en agua, que actuarían como estructuras de humidificación, que generarían un microclima húmedo circunscripto dentro de la superficie del lente en cuestión.
Cámaras Húmedas: Las cámaras húmedas, son dispositivos generalmente autoadhesivos, que a modo de cúpula transparente, se adhieren al reborde orbitario, generando la protección buscada. Estos elementos, también permiten el empleo de esponjas o algodones húmedos.
Si culturizamos al paciente y lo educamos en la prevención de los elementos agresivos y en el uso de estos dispositivos alternativos, el tratamiento farmacológico se verá notoriamente beneficiado.

Para el tratamiento quirúrgico de los diferentes cuadros clínicos de ojo seco, se han sugerido distintas alternativas:

- Métodos de irrigación
- Autoinjertos de glandula salival
- Cirugía de los párpados
- Cirugía de la córnea
- Oclusión canalicular

En la actualidad, las propuestas quirúrgicas más frecuentemente utilizadas y difundidas (por ser específicas y de sencilla aplicación) para el tratamiento de la sequedad ocular son las de oclusión canalicular y más recientemente la de los injertos límbicos.
De las otras alternativas señaladas, tanto los métodos de irrigación como los injertos glandulares, si bien apuntan específicamente a resolver el problema del ojo seco, requieren de complicadas técnicas para realizarlas, y muchas veces de la intervención de otros profesionales no oftalmólogos (cirujano plástico y maxilo-facial). Esto ha hecho que no se generalizaran, y que sean muy poco frecuentes de realizar.
La cirugía palpebral apunta fundamentalmente a mejorar las condiciones anatómicas que intervienen en los mecanismos hidrodinámicos y evaporativos del film lagrimal, así como también a los fenómenos abrasivos que estas condiciones pudieran ejercer sobre la superficie epitelial.
La cirugía de la córnea, no está destinada a controlar el cuadro específico de sequedad ocular, sino que se orienta a resolver las posibles complicaciones que el ojo seco pudiera haber producido sobre la misma.

Oclusión canalicular o canaliculoplastía obstructiva:

Mecanismos de acción:
La oclusión de los canalículos lagrimales para evitar la evacuación y pérdida por drenaje del fluido lagrimal, constituye la técnica quirúrgica específica de tratamiento del ojo seco.
Desde el punto de vista de la fisiología del film lagrimal y de la superficie ocular, las Canaliculoplastías Obstructivas mejoran las condiciones cuantitativas de la película lagrimal, a expensas del aumento de la fracción acuosa de la misma (mejora cualitativa). Estos cambios, pueden ponerse de manifiesto fundamentalmente a través de los resultados de los test de Schirmer, Clearence de Fluoresceína y especialmente osmolaridad. Esta ampliamente demostrado que la oclusión puntal mejora significativamente los valores de la osmolaridad del film. Se han observado importantes descensos de la hiperosmolaridad de la película lagrimal registrada antes y después de realizada la obturación.
Esta compensación osmolar, traería aparejado cambios estructurales epiteliales, que mejorarían significativamente la salud de las células epiteliales, de las células mucosecretantes y de las células primordiales. Esto explicaría, las importantes mejoras en los valores de los tests que estudian la superficie ocular: Rosa de Bengala y Lisamina Verde (con descensos de hasta el 75% en sus valores primarios), tinción con fluoresceína, citología de impresión y biomicroscopía.

La marcada tendencia a la remisión de la metaplasia escamosa constituye un punto de extrema importancia dentro de la problemática del ojo seco.

Al mejorar todas estas estructuras, la fuerzas físicas que rigen a la delicada interfase se estabilizarían, hecho que potenciaría la reconstitución de los parámetros fisiológicos normales. El cambio benéfico producido en la interfase, quedaría demostrado por las mejoras evidenciadas en los tests que miden la estabilidad del film: BUT y Tearscope.

De esta manera, se facilitaría el equilibrio de todas las fases en juego. De la misma forma que cuando se produce la alteración de una fase (por ejemplo el film lagrimal) o cuando se produce la alteración de alguno de los componentes de una fase, (por ejemplo la capa acuosa) se altera la normal fisiología de las otras y viceversa, la mejora de cualquiera de estos componentes, traería como consecuencia el mejoramiento de todas las fases en cuestión.
Por otro lado, al mismo tiempo que se mejora la condición del paciente, la Canaliculoplastía Obstructiva permite disminuir considerablemente la administración de lubricantes artificiales y otros medicamentos suministrados, hecho que incide en forma directa en una importante mejora en la calidad de vida del paciente.
De la misma manera, al estar la vía excretora obturada, las medicaciones tópicas que hubieran que suministrarse permanecerían por más tiempo en la superficie ocular, con lo que la ecuación sustancia activa/tiempo de contacto se prolonga, potenciando el efecto terapéutico de estas medicaciones.

Indicaciones de las canaliculoplastías obstructivas:
La indicación por excelencia de la canaliculoplastía obstructiva es la sequedad ocular por deficiencia acuosa, sin embargo puede aplicarse a cualquier otra alteración del film lagrimal, ya que el solo hecho de mejorar la osmolaridad del mismo, le brindará a la estructura lagrimal y a la superficie ocular importantes y ventajosos beneficios. Las canaliculoplastías obstructivas están indicadas también en los casos moderados a graves de ojo seco, o en aquellos casos donde independientemente del grado de gravedad de la enfermedad, la misma no responde al tratamiento convencional farmacológico.Otra precisa indicación es cuando el paciente se ve dificultado o imposibilitado para cumplir correctamente con el tratamiento farmacológico indicado. Motivos ocupacionales o laborales, e impedimentos físicos dados generalmente por la edad y por la presencia de patologías asociadas (alteraciones en la motricidad de miembros superiores), son causales de incumplimiento del esquema terapéutico indicado. Por otro lado, cuando las características psicológicas del paciente nos hagan sospechar la posibilidad de incumplimiento del tratamiento, las canaliculplastías obstructivas pueden ser indicadas. Las canaliculolplastías obstructivas están indicadas además en las queratitis filamentosas, ya que el aumento del volúmen lagrimal que estas técnicas producen, permite diluir los distintos componenetes constitutivos de los filamentos. Otra importantísima indicación de las canaliculoplastías obstructivas es la de mejorar la tolerancia de las lentes de contacto en el usuario de las mismas.

Complicaciones:
Como sucede con cualquier otro procedimiento quirúrgico, las canaliculoplastías obstructivas pueden presentar ciertas complicaciones. Si bien cada técnica en particular puede presentar sus propias complicaciones (serán evaluadas en forma individual), existe una reacción adversa común y universal a todos estos procedimientos: la epífora. La epífora es la complicación más frecuentemente observada luego de la obstrucción canalicular, y su riesgo potencial debe ser cuidadosamente evaluado en relación al beneficio buscado. La aparición de epífora luego de obstruir los canales lagrimales es una temida contingencia a la que el paciente se refiere como una molestia por demás desagradable , que en numerosas ocaciones resulta más molesta e invalidante que las que le producía la sequedad ocular original. Su forma de presentación puede ser precoz (inmediatamente después de la oclusión), o tardía (con el transcurso de las horas o días), y puede manifestarse de manera contínua o intermitente; en íntima relación con el número de canalículos obturados por ojo. Al cerrar uno solo de los canalículos se podría minimizar la aparición de un lagrimeo contínuo, pero si el paciente presenta características de hiperreactividad refleja, nada evitaría el lagrimeo intermitente o circunstancial mencionado.

Técnica Quirúrgica:

Las técnicas de obstrucción de los canalículos lagrimales incluyen procedimientos temporarios y procedimientos permanentes, donde la posibilidad de revertir la oclusión establecería la diferencia.

Si bien esta diferenciación es universalmente aceptada, no podemos afirmar con certeza que los procedimientos de obstrucción permanentes sean considerados como tal de una manera absoluta, ya que pueden presentar repermeabilizaciones espontáneas, y en el caso de ser necesario pueden revertirse por dilatación o por otras técnicas de repermeabilización del punto y del canalículo lagrimal (incluidas las que utilizan Mitomicina C como forma de evitar la reoclusión cicatrizal).
En este sentido, quizás podríamos suponer que la diferencia entre un procedimiento temporal y uno permanente, estaría dada por la facilidad que presentan algunas técnicas para ser revertidas, y no por la permanencia de la oclusión.

Esta línea de razonamiento, es seguida por otros autores quienes determinan que ninguna técnica de obstrucción canalicular puede ser considerada definitiva y permanente. De todos modos, y para un claro y didáctico análisis de las técnicas obstructivas, se mantendrá la citada división.

Tanto las técnicas temporarias como las permanentes, pueden efectuarse en uno o en los dos canalículos lagrimales. Generalmente se comienza con los inferiores, por considerarse que a través de estos se drena un porcentaje mayor de fluído lagrimal que a través de los superiores (60%). De ser necesaria una obturación más profunda, la misma puede completarse posteriormente con el cierre de los conductos superiores.
En otras circunstancias (generalmente cuadros graves) se procede al cierre de todas las vías de drenaje en un mismo acto quirúrgico. En situaciones donde el cuadro clínico sugiere diferencias entre un ojo y otro, pueden realizarse las obturaciones de manera asimétrica; por ejemplo el cierre de ambos conductos en un ojo y el cierre de uno solo de ellos en el otro, entre otras. Con la finalidad de minimizar la aparición de manifestaciones de epífora en el post operatorio de las canaliculoplastías obstructivas permanentes, se sugiere la realización previa de un simple test que evaluará sus posibilidades potenciales. Este test consiste en la obturación total de los cuatro canalículos a través del empleo de tapones confeccionados en materiales autodisolbibles.

Implantes intracanaliculares disolvibles:
Consisten en obturar los canalículos lagrimales con tapones autodisolvibles de diferentes tipos de materiales: catgut, gelatina, hidroxipropilcelulosa y fundamentalmente de colágeno, ya que son los más difundidos

Implantes intracanaliculares no disolvibles:

Consite en reaalizar la obturación de los puntos lagrimales a través del uso de implantes de silicona. En líneas generales, se considera que todos los modelos de implantes de silicona pueden presentar una efectividad del 75-80% y un porcentaje de complicaciones del orden del 20-25%

Existen en la actualidad diferentes modelos de implantes, de los cuales los más difundidos son el modelo Freeman y el modelo Herricks. Las principales diferencias encontradas entre ambos es que el modelo Freeman debe alojarse sobre el punto lagrimal, con lo que puede ocasionar erosiones epiteliales. La ventaja que ofrece es que de tener que realizar su extracción, es sumamente fácil su técnica. El modelo Herricks, debe ser alojado en el interior del canalículo, con lo que se evita la lesión epitelial abrasiva, siendo esta su principal ventaja; pero de tener que ser removido, se necesita inyectar en bolo a través del canalículo lagrimal de soluciones líquidas, que en su trayecto movilicen y evacuen al implante.

Otras técnicas quirúrgicas:

Algunos autores, proponen el cierre de los puntos lagrimales mediante ligadura por sutura (nylon 10-0), o a través de la utilización de parches autólogos de conjuntiva; así como también mediante la aplicación intracanalicular de copolímeros y cianoacrilato.

Procedimientos Permanentes

Cierres Térmicos:

Básicamente se distinguen dos tipos de procedimientos: a) Electrocauterización y b)Fotocoagulación con Laser de Argón.

a) Electrocauterización:

La electrocauterización de los conductos lagrimales permite el cierre calórico de los mismos por destrucción y posterior retracción de su pared. Para la correcta realización de la Electrocauterización de los canalículos lagrimales, se requiere el uso de anestesia tópica más anestesia local infiltrativa. Posteriormente se introduce la punta del electrocauterio a través del punto lagrimal y hacia el canalículo, a una distancia de 7 a 12 mm. Si bien es una técnica sencilla y que no requiere de sofisticados equipos para ser realizada, sus resultados son muy variables y por demás impredecibles. Esta variabilidad esta fundamentalmente dada por la posibilidad de presentarse reacciones inflamatorias e infecciosas leves, moderadas o graves en el post operatorio inmediato y tardío.

Estas técnicas pueden presentar repermeabilizaciones entre el 9.9 y el 54.5% de los casos, estimándose una media del 25%. Otro de los inconvenientes descriptos es que las quemaduras eléctricas pueden provocar retracciones cicatrizales de los párpados que distorcionen su posición anatómica.

b) Fotocoaculación con Laser de Argón:

La fotocoagulación con laser produce su efecto por absorción de la energía lumínica y posterior coagulación por calor del tejido tratado.
Se realiza con anestesia tópica más anestesia local (de la misma manera que para las obstrucciones por electrocauterización), aunque algunos autores (entre los que me encuentro) sugieren solamente la anestesia topical.
La fotocoagulación con laser tiene la ventaja sobre las técnicas de electrocauterización de realizarse bajo la precisa visión biomicroscópica a través de la lámpara de hendidura, lo que permite una exacta localización de los impactos.
Independientemente de este importantísimo factor, el hecho de poder regular la intensidad de la energía a utilizar, el tamaño del spot de impacto, y el tiempo de exposición de la energía fotolumínica, permite una mejor y más certera eficacia de la técnica, en comparación con la electrocauterización.
La fotocoagulación permite realizar obstrucciones parciales o totales del punto lagrimal, así como también aperturas del mismo.
La principal complicación de la fotocoagulación con laser de argón de los puntos y canalículos lagrimales es la repermeabilización de los mismos.

Injertos Límbicos:

Posteriormente a severas injurias físicas o químicas a la superficie ocular, el epitelio corneal es dramáticamente reemplazado parcialmente o -más grave aún- totalmente, por un epitelio conjuntival que no puede adquirir las características que presenta el epitelio normal de la córnea; y por lo tanto se hace incapaz de contribuir a mantener las cualidades de la misma: transparencia, refracción, trofismo, curvatura.

Este proceso fisiopatológico se debe a la destrucción de las células primordiales que se encuentran predominantemente en el limbo corneal y que son las encargadas de generar el crecimiento del epitelio de la córnea; el cuál se diferencia anatómica e histológicamente del epitelio de la conjuntiva.

Al destruirse la serie celular primordial, o cuando disminuye su funcionalidad (Enfermedades Tipo I y II) la córnea se ve privada del sustrato necesario para poder mantenerse íntegra, y por lo tanto pierde su normal anatomía e histología. Esto trae aparejado serias consecuencias funcionales sobre la agudeza visual que pueden conducir a la ceguera y que, en numerosas ocasiones, obliga (especialmente en las quemaduras de la superficie ocular) a la traumática y por demás dramática evisceración del globo ocular.

En los defectos epiteliales de la córnea agredida, se produce generalmente la destrucción de la membrana basal epitelial. La ausencia de la membrana basal epitelial favorece, aún más, el crecimiento del epitelio conjuntival sobre la cornea, con lo que el cuadro clínico se ve por demás agravado: alteración célula primordial ⇔ ausencia de membrana basal.

Otro factor a considerar es la lesión necrótica por coagulación no solo de la región limbar, lo que altera la característica reproductiva del epitelio corneal, sino también la lesión que se produce sobre la conjuntiva (especialmente la perilímbica), con un fenómeno isquémico secundario a la necrosis que se prolonga en el tiempo.

Además de lo expuesto, puede observarse la destrucción de la membrana de Bowman y del estroma corneal, de variada intensidad en relación al grado de agresión, y que obviamente ensombrecen el panorama.
En las quemaduras se producen dos fenómenos que estimulan la neovascularización de la córnea en el período subagudo. El primero de ellos consiste en la lesión de las células primordiales, de la membrana basal y de la conjuntiva perilímbica. El segundo fenómeno es la necrosis del estroma de la córnea, que genera una degradación y cambio del colágeno que favorece y estimula un nuevo acontecimiento neovascular.

Los fenómenos de hipoxia y/o anoxia ligados a la avascularidad colocan a la córnea en una posición minusválida que obliga al organismo a acudir a la neovascularización, y a la proliferación de fibroblastos y de elementos celulares vinculados a los mecanismos de cicatrización, como medio para solucionar las lesiones necróticas que afecten al estroma.

En las lesiones epiteliales recurrentes de la córnea (erosiones, abrasiones, úlceras), se desencadena un mecanismo cicatrizal anómalo, donde el aumento desmesurado de la concentración de fibrinógeno produce una exagerada activación del sistema proteolítico de la plasmina. Este delicado sistema, debe estar en constante equilibrio para evitar el daño tisular (proteolísis generalizada). Cuando este ocurre, el daño celular epitelial se potencia. Independientemente de este proceso se observa además una exagerada respuesta del complejo enzimático colagenasa-proteasa, que determina una marcada acción lítica sobre el tejido corneal dañado. En las queratopatías bullosas, se produce una descompensación endotelial primaria o secundaria cuyo correlato fisiopatológico es la producción, ruptura y posterior cicatrización de las bullas. Este fenómeno desencadena una lesión mecánica de la membrana basal y una desorganización de las células primordiales; lo que consecuentemente producirá la conjuntivización del epitelio de la córnea, y la pérdida de la capacidad de reproducción del mismo. Como ya se mencionara (Enfermedades Tipo I y Tipo II), las lesiones de la superficie ocular, pueden tener un comienzo agudo o ser de evolución lenta.

Las agudas (Tipo I) son habitualmente accidentales (quemadura por agentes físicos o químicos) y demandan una inmediata atención por parte del oftalmólogo. Salvo escasos casos fulminantes; del primer momento agudo, la evolución es hacia un estadio crónico con secuelas que varían según el grado de la lesión. En el caso del síndrome de Stevens Johnson (eritema pluriorificial), el mismo presenta un comienzo agudo que dejará secuelas crónicas y pocas veces expresará períodos de reagudización. Las otras afecciones que alteran la superficie corneo conjuntival (Tipo II) como el pénfigo ocular, o la aniridia serán típicamente entidades crónicas.

Injerto de limbo:

Cuándo se producen anormalidades en la celularidad primordial, nos vemos obligados a realizar la restauración de la superficie ocular afectada a través de los denominados transplantes limbares; por medio de los cuales podemos aportar a esta región de la anatomía ocular nuevas células primordiales que permitirán –en el mejor de los casos- reconstruir la estructura dañada.
La técnica de los transplantes de células primordiales a través del injerto autólogo de limbo es ideal, pero tiene una indicación limitada ya que no puede realizarse en pacientes donde la alteración es bilateral, o en aquellos en donde la integridad del mejor ojo pudiera ser puesta en riesgo. Cuando las condiciones del paciente obligan a la implantación de tejido homólogo de limbo (lesiones bilaterales), es sumamente importante la realización de estudios de histocompatibilidad entre el individuo donante y el individuo receptor. Resulta además indispensable el reponer la membrana basal del epitelio, para favorecer y estimular el normal crecimiento epitelial; sea este proveniente de un donante o propio.

Injerto amniótico:

La bolsa amniótica es utilizada con el fin de aportar una nueva membrana basal de características semejantes a la normal, sobre la cuál el epitelio pueda crecer normalmente. Al ser el tejido amniótico inmunológicamente inactivo, el mismo es generalmente muy bien aceptado por el individuo receptor.
Para la obtención del tejido amniótico se necesita que la placenta de origen, provenga de una paciente serológicamente negativa para hepatitis B, C y HIV.

Esquema de tratamiento:

El esquema de tratamiento quirúrgico depende de considerar si la lesión es unilateral o bilateral, si afecta parcialmente al limbo o a su totalidad (360º) y si concomitantemente existieran lesiones del estroma corneal que generen factores neovasculares sobreagregados. Este detalle es sumamente importante al plantear el tratamiento, ya que en aquellos casos donde la lesión es estrictamente unilateral, la indemnidad del limbo corneal y de la conjuntiva del ojo contralateral será tomada en cuenta para obtener el tejido autológo que será transplantado en el ojo afectado.

Resulta obvio resaltar que los injertos realizados con tejido autólogo, tienen un mayor porcentaje de éxito que los realizados con injertos homólogos, ya que las posibilidades de rechazo son practicamente inexistentes y además se evita el uso de la inmunosupresión tanto general como local. Si bien lo comentado es una realidad inobjetable, no es posible realizar este tipo de injerto en todos los casos. En lesiones que afecten los dos ojos, se recurrirá a la utilización de tejido homólogo.

Técnica quirúrgica:

El primer paso en este tipo de cirugía consiste en realizar un exhaustivo examen de la superficie ocular del paciente. En este sentido, el estudio citológico de impresión, independientemente de los exámenes biomicroscópicos habituales, es un punto vital dentro de la técnica quirúrgica. Posteriormente a esta determinación, se procederá a separar rigurosamente el limbo y conjuntiva dañadas para finalmente poder realizar el injerto propiamente dicho. La técnica quirúrgica varía según sea la lesión unilateral o bilateral

Lesiones unilaterales:

En las lesiones que afecten uno solo de los ojos, se deberá tener en cuenta si la misma afecta parcial o totalmente a la superficie ocular.

Lesiones unilaterales parciales:

Los casos de lesiones unilaterales que no comprometan la totalidad de la superficie de la córnea son generalmente de menor gravedad, su extensión obviamente también es menor y por lo tanto nos permite utilizar un injerto de limbo autólogo contralateral solo o combinado con un trozo de bolsa amniótica.

Lesiones unilaterales totales:

En los casos de lesiones unilaterales totales (360º), será preferible usar siempre la combinación: injerto límbico autólogo contralateral más injerto de bolsa amniótica.

Lesiones bilaterales:

En los casos de lesiones bilaterales con destrucción límbica y extensa necrosis estromal sin perforación, se eliminará el tejido necrótico estímulo para la vasoproliferación y posteriormente se realizará un injerto homólogo de limbo en los 360º simultáneamente. Es importante el realizar una periectomía amplia y colocar un parche de tejido amniótico entre el nuevo limbo y el tejido conjuntival que estará aproximadamente a 3–4 mm por fuera del mismo, para proporcionarle una membrana basal apta que permitirá el crecimiento de una conjuntiva normal. Por último, en los casos de lesiones unilaterales o bilaterales pero que presenten necrosis no solo de limbo y conjuntiva sino también liquefacción del tejido corneal extensa y perforación, se podrá utilizar un injerto penetrante corneo escleral homólogo, en donde también se transplantará la conjuntiva; técnica basada en la autoqueratoplastía total penetrante de Joaquín Barraquer.

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