Podemos definir a la palabra anestesia como abolición de la sensibilidad. Este término se emplea para indicar la pérdida de la sensibilidad dolorosa, obtenida por la administración de fármacos anestésicos, para hacer posible la ejecución de intervenciones quirúrgicas o para la realización de otras terapéuticas o de maniobras diagnósticas capaces de originar dolor.
Los riesgos "hoy" en la cirugía ocular, son bajos comparados con otros tipos de cirugías. Pero no debemos dejar de lado el estado clínico general del paciente. El oftalmólogo puede colaborar con el anestesista y el cardiólogo o internista, solicitando al paciente que realice los chequeos pre-quirúrgicos, 2 a 3 semanas previas a la cirugía. Esto dará tiempo para llegar a un diagnóstico apropiado, o si fuera necesario, la corrección de alguna patología encontrada o descompensada.

La clasificación que se usa para considerar el riesgo quirúrgico es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA):

Clase I: Paciente normal y saludable

Clase II: Enfermedad sistémica leve.

Clase III: Enfermedad sistémica severa no incapacitante.

Clase IV: Enfermedad sistémica incapacitante con riesgo constante de vida.

Clase V: Paciente moribundo.

La mortalidad debido a una cirugía ocular ha sido estimada en 0,06 a 0,18%. En los trabajos en donde se analizaron estos porcentajes llegaron a la conclusión que el factor de riesgo más importante fue la enfermedad sistémica de base del paciente y no el tipo de anestesia suministrada (local o general). La población de pacientes que puede necesitar una cirugía oftalmológica abarca todas las edades. En el caso de los pacientes pediátricos (estrabismos, ROP, glaucoma congénito, catarata, etc.) la patología oftalmológica puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica o de base, que aumenta el riesgo de una cirugía con anestesia general. En el otro extremo de la vida, los pacientes mayores pueden presentar problemas médicos múltiples como angina, diabetes mellitus, HTA, arritmias cardíacas, enfisema, artritis, etc.

Nos debemos formular 3 preguntas:

1. ¿Qué enfermedad de base presenta el paciente?
2. ¿Cuál es el estado actual de la enfermedad sistémica que padece el paciente?, y ¿Cómo repercute esto en el riesgo quirúrgico del paciente?
3. ¿Hay algún tratamiento que pueda mejorar el estado actual de la enfermedad sistémica del paciente, previo a la cirugía ocular?.

El Internista debe ser informado del tipo de anestesia, la duración aproximada de la cirugía, y anticipar el posible uso de medicaciones como inhibidores de la anhidrasa carbónica, agentes osmóticos, drogas simpaticomiméticos o corticoides.
Cualquiera que sea el método anestésico usado, la monitorización del paciente durante la administración de la anestesia, la cirugía e inmediatamente después de la misma, es parte esencial de una buena y juiciosa práctica de la medicina.
Procedimientos como la extracción del cristalino, transplantes de cornea, trabeculectomías, blefaroplastia, vitrectomías y desprendimientos de retina pueden ser realizados en forma segura con anestesia regional y una sedación moderada en algunos casos para evitar la ansiedad y aumentar la cooperación del paciente.
Baker, Tinker y Robertson encontraron en los pacientes mayores con catarata y antecedentes de IAM y enfermedad coronaria que tienen riesgo muy bajo 0.3% de reinfarto en cirugías con anestesia local.
Los procedimientos anestésicos locales en los Estados Unidos (1997), se realizan en un 97% de los casos con monitoreo del paciente y con un médico anestesista en un 78% de los casos.
En este trabajo se estudiaron durante 7 meses (Marzo 1997 a Septiembre 1997), 1006 pacientes operados con técnica extracapsular y facoemulsificación. Las funciones del médico anestesista, responsable del monitoreo fueron: Evaluación pre-anestésica, administración de cualquier medicación necesaria antes de la cirugía (antihipertensivo, antiarritmico, etc.), sedación del paciente, realización del bloqueo regional, monitoreo del paciente durante la cirugía realizando un suplemento de ser necesario a la anestesia local, monitoreo del paciente post-operatorio en la sala de recuperación.
Resultados: 376 pacientes (37.4%) requirieron algún tipo de intervención por parte del personal de anestesia. Las intervenciones consistieron en diferentes tipos de acciones como: tomarle la mano al paciente durante la cirugía (21,9%), apoyo verbal (7,6%), anestesia suplementaria (8,5%), sedación EV (13,2%), necesitaron medicación por su HTA (9,4%), medicación por arritmias cardíacas (0,8%), y otras intervenciones.

Requirieron más intervenciones los pacientes: Menores de 60 años, HTA, enfermedades pulmonares, renales y cáncer.

El número de asistencias realizadas a pacientes con ECG normales (37,8%) y anormal (36,3%) fue similar. Un ECG anormal pre-operatorio no fue predictivo de un mayor número de intervenciones del equipo de quirófano.

A pesar que la mayoría de las intervenciones fueron menores, algunas fueron serias. El 30% de los pacientes las consideraron como vitales para el éxito de la cirugía.

Importante a tener en cuenta estos datos, cuando uno trabaja con técnicas anestésicas locales inyectables (peribulbar/retrobulbar). Un estudio observacional sobre cirugía ocular del Reino Unido (1996) mostró que en el 70% de las cirugías se realizaron con anestesia local solamente, 5,8% con sedación y 24,4% con anestesia general. Las técnicas fueron: 65.6% peribulbar, 16.9% retrobulbar, 6.7% sub-Tenoniana, 4.4% subcojuntival, 2.9% tópica y 2.3% combinaciones.
El 96% fueron monitorizados y en el 84% de los casos se contaba con un anestesista. Un acceso intravenoso fue colocado en el 60% de los casos. En los Estados Unidos menos del 5% de las cirugías se llevan a cabo con anestesia general.
Todo esto cambió mucho con la incorporación de la anestesia tópica. Se redujo el pedido de análisis pre-operatorios, con la técnica corneal de facoemulsificación no es necesario suspender AAS desde 10 días antes de la cirugía. La colocación de una vía dejó de ser necesaria, muchos cirujanos no utilizan tampoco sedación. La presencia de un médico cardiólogo o internista que controle los parámetros vitales del paciente sigue siendo irremplazable.

Las metas anestésicas en una cirugía oftalmológica son:

Mantener inmóvil el ojo
Mantener estable la PIO
Controlar el sangrado
Evitar el reflejo oculo-cardíaco (OCR)
Reanimar al paciente minimizando posibles nauseas o vómitos post-anestesia.

Paciente despierto
Cooperador
Ojo bloqueado obteniendo: analgesia, aquinesia y PIO estable.
Aquinesia del orbicular
Amaurosis
Instauración rápida del efecto
Recuperación rápida

Analgesia
Elimina riesgos de hemorragia retrobulbar, perforación ocular, anestesia de
tronco cerebral, equímosis y edema palpebral
Seguro en pacientes con daño en el nervio óptico
Recuperación inmediata de la visión
Cirugía interactiva, los pacientes cooperan durante la cirugía.
No es necesario el parche (motilidad y parpadeo se encuentran indemnes)
No logra aquinesia.
No logra amaurosis.
 

Anestesia por inyección:
Implica cualquier tipo de perforación por medio de una aguja o cánula de la piel o conjuntiva.

Técnica retrobulbar (intraconal)
Técnica peribulbar (periconal)
Técnica sub-Tenoniana
Técnica subconjuntival

Anestesia tópica:
instilación de gotas y/o gel en fondo de saco.

Técnica tópica
Técnica tópica plus (con el agregado de anestesia intracamerular)

Conceptos a tener en cuenta:

Los siguientes factores afectan a la PIO durante la cirugía:

1. Dinámica del humor acuoso (presión venosa central, resistencia de salida "outflow", producción del acuoso).
2. Cambios en el volumen sanguíneo de la coroides
3. Tono de los músculos extraoculares (MEO)
4. Niveles de dióxido de carbono plasmático.

Cuando el paciente realiza maniobras de Valsalva, esfuerzos o tose, provoca un aumento significativo de la presión venosa central. Lo cual se traduce en un aumento de la PIO por presión venosa retrógrada "venous back-pressure". Pudiendo elevar la PIO a 34 – 40 mmHg.
El plexo coroideo posee una autorregulación, lo que le permite mantener constante un flujo de perfusión. Pero el volumen sanguíneo coroideo puede variar considerablemente. Durante la cirugía una obstrucción del retorno venoso central a causa de vómito, esfuerzo o una obstrucción en el tubo endotraqueal puede causar un aumento repentino del volumen sanguíneo coroideo, aumentando la PIO, y produciendo salida vítrea al campo quirúrgico a través de la herida quirúrgica.
El volumen coroideo también es sensible a cambios en los niveles de Pco2. La hipoventilación, resulta en acidosis respiratoria e hipercapnia, lo que causa aumento a nivel del volumen sanguíneo coroideo y la PIO. La hipoxia induce una vasodilatación coroidea por lo que también aumenta la PIO.
El tono de los músculos extraoculares (MEO) también contribuyen en la PIO. Los anestésicos centrales deprimen los centros de control del tono de los MEO produciendo un descenso de la PIO, el cual aumenta con la profundidad de la anestesia. Los sedantes, agentes inductores y anestésicos inhalatorios reducen la PIO en un modo dosis-dependiente.
Benzodiazepinas (diazepam o midazolam), dados en forma intravenosa en forma de premedicación, tienen un efecto relajante muscular el cual disminuye la PIO. Dosis sedativas con barbitúricos y propofol bajan significativamente la PIO, se cree que el efecto es debido a la depresión sobre las áreas que controlan la PIO a nivel del SNC, relajando el tono de los MEO, mejorando la circulación del humor acuoso y bajando la presión venosa.
Los agentes anestésicos inhalatorios volátiles (halotano, ethrane e isoflurane) descienden la PIO en forma dosis-dependiente.
La excepción a la regla es la Ketamina tanto usada en forma IM o EV aumenta la PIO. En estudios recientes luego de usar diazepam como premedicación, no observaron cambios en la PIO. La explicación del aumento en la presión ocular sería por un aumento a nivel del tono muscular y simpático por la Ketamina. Esta droga también produce nistagmus y blefarospasmos. Todo esto, convierte a esta droga en una mala elección para ser usada en oftalmología como agente inductor.
Los dos factores más frecuentes en producir aumento de la PIO significativo son la intubación endotraqueal y el uso de succinilcolina. La succinilcolina EV causa un transitorio (2 a 6 minutos) pero significativo aumento en la PIO (+10 a 20 mmHg).
Se debe tener precaución en caso de usar gases como SF6 o C3F8 todos estos gases interactúan con el óxido nitroso (gas anestésico) expandiendo aún más el gas, elevando la PIO. Se debe esperar entre 10 a 15 minutos antes de inyectar el gas en forma intravítrea. Y se debe evitar el uso de este gas anestésico en caso de pacientes operados con burbuja de gas aún presentes.

Las estructuras más sensibles al dolor y su inervación:

Esclera y córnea: Nervios ciliares cortos. Nervios ciliares largos

Conjuntiva:
Superior: Nervio supraorbitarios. Nervio supratroclear. Nervio infratroclear.
Inferior: Nervio Infraorbitario
Lateral: Nervio Lagrimal (con contribución del nervio cigomáticofacial)
Limbo: Nervios ciliares largos

- Los anestésicos locales cuando son calentados a la temperatura del cuerpo antes de la inyección, causan menos molestias.

- Las inyecciones en la órbita no deben ser más rápidas de 1cc/10 segundos. Se debe inyectar sólo el volumen necesario, sin sensación de tensión.
- Se recomienda la adición de 1cc de bicarbonato de sodio al 8.4% a 10 ml de lidocaína para elevar el pH de la solución a inyectar. Se usa muy poco.

El anestésico debe penetrar el epineuro, perineuro y endoneuro para llegar a los canales de sodio que debe bloquear. Evitando la entrada de sodio al interior de la membrana el anestésico logra que el impulso nervioso no se propague. La potencia de la molécula del anestésico está relacionada con la acción lipofílica, cualidad que le permite ingresar al nervio. La duración de la acción del anestésico local está directamente relacionado con la cantidad de flujo sanguíneo del área que rodea al nervio y sus características químicas: poder lipofílico y cantidad de anestésico disponible en forma libre, no ionizado.

Con esta técnica se elimina el riesgo de perforación, la restauración de la visión es inmediata y se puede instaurar en forma inmediata la colocación de gotas. Las terminaciones nerviosas que transmiten el dolor en conjuntiva y córnea, son consideradas terminaciones desnudas. Estas terminaciones en la conjuntiva están cubiertas por un epitelio estratificado no queratinizado y en la córnea se extienden entre las células epiteliales, cubiertas por el film lagrimal. Estas características permiten la penetración de anestésico local. Cada vez se amplían más las fronteras de esta técnica, actualmente usada en cirugías de facoemulsificación por córnea clara, túnel escleral, trabeculectomías, cirugía de estrabismo en pacientes colaboradores, etc.

Características

Bloqueo reversible no-despolarizante
Rápida absorción a través de las mucosas
Mínima toxicidad en la superficie corneal (a excepción de cocaína)
Se emplea para conjuntiva y córnea

Es el que menor disconfort produce a la instilación.
Tiempo de comienzo: 12,9 segundos
Duración en su acción: 20 minutos

Comienzo de su acción dentro de los 30 segundos

Duración 20 minutos

Presenta un efecto más profundo que otros anestésicos tópicos.

Toxicidad: picazón, ardor (por aprox. 30 segundos), toxicidad epitelial corneal (tinción puntiforme) y retardo en la cicatrización.

Ver más adelante.

1. Tópica
2. Tópica plus (con anestesia Intracamerular)
3. Jalea/gel

Tópica:
lidocaína clorhidrato 4%
Bupivacaína 0.75%
Proparacaína 0.5%
Tetracaína 0.5%

Intracamerular:
Lidocaína clorhidrato 1% (sin conservantes)

Jalea/gel:
Lidocaína clorhidrato 2%

La anestesia intracamerular es segura. Se realizaron diferentes tipos de experimentos primero en córneas de conejos, luego estudios clínicos en humanos con buenos resultados. No se encontró una diferencia significativa en los parámetros endoteliales. Una dosis de hasta 0.5 ml de lidocaína 1% sin conservantes fue segura.
El efecto anestésico a nivel del iris y el cuerpo ciliar dependen de la penetración del anestésico en la cámara anterior. Bellucci y col. demostraron que la concentración de la lidocaína al 4% en cámara anterior, aumenta con el número de aplicaciones. A más gotas, más concentración. Behndig y Linden midieron la concentración en humor acuoso de lidocaína luego de su colocación intracamerular y ésta es 100 veces más alta que la obtenida en forma tópica. Se estudió la concentración sérica sanguínea luego de la aplicación tópica de lidocaína al 4% y en otro estudio la administración de 0.5 ml de lidocaína intracamerular al 1%, con resultado no dosable en ambos casos.

• Manipuleo de la Conjuntiva - Peritomía
• El uso del cauterio
• Infusión intraocular de líquidos al distender la zónula
• Implantación de la LIO
• Manipulación del iris

Colocar xylocaína jalea 2% sobre el sector de la incisión o una esponja con xylocaína al 4% o Bupivacaína 0,75% desde 20 minutos previos a la cirugía.
Colocar xylocaína intracamerular sin conservantes al 1%. Gills en 1995, usando anestesia intracamerular elimina la sensación del iris y el cuerpo ciliar, logrando una mayor cooperación del paciente durante la cirugía. Varios estudios hablan a favor de la anestesia intracamerular.

Aumenta el tiempo de contacto con la superficie ocular, esto asegura una liberación sostenida y un efecto prolongado del anestésico.
El gel es pobremente absorbido por la mucosa ocular por lo que se reducen los riesgos de efectos secundarios sistémicos.
Barequet y colaboradores investigaron el uso externo de la lidocaína al 2% para cirugía de catarata. Koch reporta que una doble aplicación de lidocaína en gel al 2% es aún más efectiva, pudiendo compararse su efecto en controlar el dolor a la combinación de proparacaína 1% + 0.5 ml lidocaína intracamerular. Autores como Assia y colaboradores, con varias aplicaciones de éste gel realizan una cirugía extracapsular.

• Buena anestesia local
• Elimina riesgos de hemorragia retrobulbar, perforación ocular, anestesia del tronco cerebral, equímosis palpebrales.
• Se puede utilizar en pacientes anticuagulados
• Seguro en pacientes con daño en el nervio óptico
• Recuperación inmediata de la visión
• No es necesario el parche (motilidad y parpadeo se encuentran indemnes)
• Cirugía interactiva, los pacientes cooperan durante la cirugía.
• Reduce tiempos y costos

• Curva de aprendizaje del cirujano y el staff de quirófano
• Es necesario disminuir la luz del microscopio
• No logra aquinesia ocular y orbicular
• No logra amaurosis

• Sordera
• Alergia a los agentes anestésicos usados.
• Catarata total/hipermadura
• Incompatibilidad de lenguaje
• Cirugía potencialmente prolongada
• Pacientes con limitación en su cooperación o que no pueden fijar al punto que indica el cirujano o seguir la consigna.

Deafness
Dysarthria
Dysfunctional communication
Dense Cataract
Disease of macula
Dysfunctional extraocular motility

En un estudio comparativo entre anestesia tópica versus retrobulbar, publicado en la revista Ophthalmology 1999. Se dividieron dos grupos de 69 pacientes cada uno.

Grupo 1: Bupivacaína tópica 0.75% + Midazolam y Fentanyl EV
Grupo 2: Lidocaína 2% + Bupivacaína 0.75% en iguales cantidades + unidasa 150 unidades junto a methohexital EV

Grupo 1:
32% Movimientos durante la cirugía
20% Blefarospasmos
1.5% Hemorragia subconjuntival

Grupo 2:
70% Quemosis
41% Hemorragia en párpados
1.5% Hemorragia retrobulbar
17% hemorragia subconjuntival

USAR TOPICA PLUS:

Adecuada selección del paciente
Hablar con el paciente, antes y durante la cirugía.
Fijar el ojo con la segunda mano
Colocar una gota de anestesia en el ojo contralateral, ayuda a tener menos blefarospasmos.
Es esencial educar al paciente con anestesia tópica a distinguir entre tacto y dolor.

Un tiempo prolongado de cirugía puede llegar a necesitar un suplemento anestésico:
Colocar más Lidocaína intracamerular o

Lidocaína subconjuntival o
Anestesia sub-Tenoniana.

Colocar la Lidocaína luego de realizar la paracentesis y antes del viscoelástico o al realizar la hidrodisección.
Si fuera necesario, es posible sedar al paciente durante la cirugía.
Colocar marcas en el control de intensidad de la luz del microscopio, con el fin de modificarla durante la cirugía. Ejemplo: comenzar con poca intensidad de luz (marca 1), luego de colocar la viscoelástica y antes de realizar capsulorexis (marca 2), luego de la hidrodisección (posición 3).
Si cree que el paciente esta muy ansioso o efectuará una faco difícil, no lo dude, una técnica sub-Tenoniana le brindará mas seguridad que una técnica con tópica.

Sala pre-operatoria coloca:
Voltaren 0,1% 2 gotas
Ocuflox 0,3% 1 gota
Mydfrin 2,5% 2 gotas
Mydriacyl 1 % 2 gotas
Alcaine 0,5% 1 gota
Bupivacaína 0,75% 1 a 2 gotas

Al llegar a la sala de operaciones y con el espéculo colocado:
Bupivacaína 0,75% 5 gotas cada 5 minutos hasta comenzar con la cirugía.
Durante la cirugía: Lidocaína 1% (0,1 a 0,2 ml) Astra
Si utiliza túnel escleral coloca Lidocaína en forma subconjuntival en la zona.
Si utiliza incisión corneal coloca una esponja con lidocaína 1%.

Sedación:
Midazolam 0.5 mg a 1 mg
Fentanyl 25 mcg a 50 mcg

Tópico:

Bupivacaína 0.75% dado junto con los dilatadores
En caso de trabeculectomía, bupivacaína limbar por medio de una esponja.
Intracamerular 1% no preservada (luego de la paracentesis) 0.3 a 0.5 cc

Esponja con xylocaína al 4%, 20 minutos antes de la cirugía
Sedación (Fentanyl y Midazolam)
Tópica: Xylocaína 2% con epinefrina + Bupivacaína 0,75%, 1cc de cada uno en una jeringa y coloca 1 gota cada 5 minutos, por 15 minutos y 1 gota más antes de comenzar.

4 gotas de xylocaína tópica al 4% o bupivacaína al 0.5% cada 5 minutos, comenzando 20 minutos antes que el paciente ingrese al quirófano. Cuando el paciente esta en posición se colocan nuevamente otras 4 gotas.

• Proparacaína + Lidocaína 4%
• Lidocaína 4% sola
• Proparacaína + Bupivacaína 0.75%
• Bupivacaína 0.75% sola

Colocar una esponja de celulosa embebida en lidocaína 2% sin conservantes, en contacto por 30 segundo, cubriendo los 360 grados del limbo. Esto se realiza justo antes de la cirugía bajo el microscopio. La técnica que utiliza el cirujano es una facoemulsificación con incisión corneal temporal, con muy buenos resultados en el control del dolor. Tiempo de cirugía 12.7 minutos +/-3.7 (DS), con un rango de 7 a 34 minutos.

La mayoría de los procedimientos quirúrgicos se pueden realizar con una técnica anestésica regional ("anestesia inyectable"). Actualmente con las modernas técnicas anestésicas son raras las complicaciones graves, se conocen mejor los factores de riesgos:

• Ojos largos
• Anestesia realizadas por no oftalmólogos
• Mala posición del ojo durante el procedimiento (debe mirar derecho adelante, posición primaria de la mirada)
• Agujas de largo inadecuado
• Colocar previamente un habón anestésico subdérmico para una inserción más segura de la aguja de mayor calibre. Evitando de esta manera que el paciente realice una rotación brusca de sus ojos, en el momento de la penetración de la aguja por dolor.

Importante: usar soluciones libres de conservantes

Es la droga más popular para anestesia local
Buena difusión, lo que permite áreas extensas de anestesia
Anestesia segura para un procedimiento de 45 minutos a una hora.
Una solución al 1% Lidocaína es adecuada para la mayoría de los casos.

- Una concentración de 0,5% de Bupivacaína es comparable a 2% de Lidocaína.

- Ventaja duración prolongada, desventaja lentitud en producir su efecto (aprox. 30 minutos)

- Bupivacaína 0,5%, la anestesia global dura aproximadamente 5 hs y la aquinesia se extiende por 6 a 10 hs. Con una concentración de 0,75% llega entre 8-12 hs.

- Puede persistir una parálisis de los músculos extraoculares por 1 o 2 días.

- Como ventajas: logra una buena aquinesia entre 8 a 10 minutos y es menos dolorosa.

Para lograr un tiempo quirúrgico prolongado y un paciente confortable durante la cirugía: preparar en forma simple, una mezcla de 50:50 en una misma jeringa.

Lidocaína 2%

Bupivacaína 0,75%

Con o sin hialuronidasa

Anestesia óptima con excelente aquinesia de los músculos periorbitales, sin necesidad de realizar un bloqueo percutáneo del séptimo par.

• Excelente anestesia y aquinesia
• Rápido comienzo
• Acción prolongada

El uso de epinefrina puede ser considerado en áreas muy vascularizadas, como los tejidos perioculares. El vasoespasmo consecuente, disminuye la absorción de la droga en el área inyectada. Prolonga significativamente el bloqueo anestésico.
Las técnicas anestésicas infiltrativas, pueden causar hemorragias considerables en su ejecución, las cuales pueden reducirse si se agrega epinefrina a la solución anestésica. Esto es particularmente cierto en cirugías palpebrales.En pacientes con HTA, enfermedades cardiovasculares, o tirotoxicosis evitar la asociación con epinefrina.Si se está utilizando anestesia general: el anestesista debe ser informado de la utilización de la epinefrina. Si la anestesia es local, el cirujano debe explicar al paciente que puede presentar taquicardia, palpitaciones y algo de nerviosismo en forma transitoria y que esto no interfiere con la cirugía.

El ácido hialurónico es un mucopolisacárido que se encuentra en el espacio intersticial de los tejidos y en el cuerpo vítreo. La hialuronidasa, es una enzima que despolimeriza el ácido hialurónico, removiendo el mismo de los tejidos, favoreciendo de esta manera la permeabilidad al anestésico inyectado. La presión mecánica es útil para favorecer la penetración de la hialuronidasa en los tejidos.
Esta permeabilidad retorna a la normalidad a las 24-48 horas, debido a la formación de nuevo ácido hialurónico. Al no contener ácido hialurónico las paredes de los capilares, el efecto de la hialuronidasa no afecta la permeabilidad de los mismos.

Favorece:

- Aumenta la velocidad de comienzo del anestésico.

Ajusta el pH de la solución de aproximadamente 5.45 a 6.82, aumentando la cantidad de moléculas del anestésico en forma no catiónica ("forma activa") lo que mejora la penetración al nervio. En la revista Ophthalmology se publicó un Review sobre anestesia regional en cirugía de catarata: "Synthesis of the Literature on the Effectiveness of Regional Anesthesia for Cataract Surgery" el cuál seleccionó estudios randomizados (82 trabajos) llevados a cabo entre Enero de 1964 y Abril de 1999. Se analizaron los hallazgos, las estrategias y se calificó la evidencia encontrada (buena, suficiente, pobre e insuficiente).

• Bloqueo retrobulbar y el peribulbar proveen una aquinesia equivalente.
• El bloqueo peribulbar es más doloroso en su administración que la anestesia tópica.
• El bloqueo retrobulbar y peribulbar proveen un control del dolor equivalente durante la cirugía.
• El bloqueo retrobulbar provee un mejor control del dolor que la anestesia tópica durante la cirugía.
• La lidocaína intracamerular mejora el control del dolor durante la cirugía que usando anestesia tópica únicamente.

• La anestesia sub-Tenoniana es menos dolosa en su administración que el bloqueo retrobulbar.
• La anestesia sub-Tenoniana provee mejor control del dolor durante la cirugía que con el bloqueo retrobulbar.
• Un bloqueo peribulbar provee mejor control del dolor durante la cirugía que la anestesia tópica.

• La Hialuronidasa aumenta la aquinesia producida por un bloqueo local.
• El bloqueo peribulbar es menos doloroso en su administración que el bloqueo retrobulbar.
• El bloqueo sub-Tenoniano es menos doloroso en su administración que el bloqueo retrobulbar.
• Bupivacaína sola es tan efectiva como la Bupivacaína + Lidocaína en producir aquinesia.
• Prilocaína produce mejor aquinesia que la Etidocaína
• La Bupivacaína produce mejor aquinesia que la ropivacaína
• La Etidocaína y la bupivacaína producen similar aquinesia.
• La Mepivacaína y la etidocaína producen similar aquinesia.
• No hubo mejora en la efectividad de la anestesia regional cuando se ajusto el pH del anestésico.

• Efectividad de la aquinesia entre la técnica peribulbar versus sub-Tenoniana
• Efectividad de la aquinesia entre la técnica retrobulbar versus sub-Tenoniana
• Efecto en el dolor al realizar técnica retrobulbar más hialuronidasa.
• Si el calentamiento del agente anestésico mejora la eficacia y decrece el dolor durante la inyección.

Analizar al momento de elegir la anestesia para la cirugía:

Tiene que evaluar el cirujano: sus límites y la cooperación del paciente. El tiempo quirúrgico es muy importante en la elección de la anestesia. Ya que el dolor que puede padecer el paciente utilizando las modernas técnicas de sedación intravenosas, más una técnica anestésica de bloqueo regional (inyectable) pasa a ser insignificante. En contraposición con una anestesia tópica la cual no produce dolor en la realización de la misma pero el cirujano debe completar la cirugía en un tiempo razonable.

La técnica sub-Tenoniana "Pin-point" aparenta ser la más segura

Una anestesia y aquinesia adecuada pueden obtenerse colocando el anestésico local por debajo de la cápsula de Tenon. Se utiliza según la duración de la cirugía xylocaína al 1 o 2% con o sin bupivacaína al 0.75% en un volumen total de 2,5 a 3 cc. El efecto es casi inmediato. El aumento de PIO luego de la inyección del anestésico es mínimo.

Esta técnica es usada para cirugías de catarata, glaucoma, estrabismo y retina

• Utiliza una cánula con punta roma
• Produce aquinesia y analgesia adecuada durante la cirugía
• Su realización es indolora
• Su acción es rápida
• Se puede realizar en cualquier momento de la cirugía si fuera necesario o inyectar más anestésico si se prolonga la misma.
• Produce menos ansiedad en el paciente cuando se le explica que la anestesia es sin agujas.
• Logra amaurosis
• No hay necesidad de comprimir el ojo, luego de su ejecución. No produce modificaciones de la PIO, por la escasa cantidad que se inyecta.
• Al final de la cirugía, los esteroides y antibióticos que elija el cirujano, pueden ser administrados a través de la misma vía.

Se estudió su eficiencia en cirugía extracapsular comparándola con la peribulbar. Se midió la PIO antes de la colocación del anestésico, al minuto y a los 10. Se evaluó también la motilidad y ansiedad del paciente.

PIO medida al minuto mostró:
Peribulbar incremento medio 7.97 +/- 8.80 mmHg (DS) P<.05
Sub-tenoniana incremento medio 0.12 +/- 3.09 mmHg

El grupo con anestesia peribulbar reportó más ansiedad que el grupo de sub-Tenoniana (P<.05).
La anestesia sub-Tenoniana presentó una inmovilización y control del dolor intraoperatorio similar a la técnica peribulbar.

Técnica:

1- Preparar una jeringa con lidocaína al 1 o 2% sin epinefrina

2- Colocar anestesia tópica

3- Incisión a 5 mm del limbo en el cuadrante inferior nasal, inferior temporal o nasal superior (áreas entre los músculos rectos, para avanzar exitosamente la cánula). Realizar un ojal que comprometa conjuntiva y Tenon, realizar una pequeña divulsión.

4- Se introduce una cánula atraumática realizando suaves movimientos laterales, y avanzando por este plano, la introducción de 15 mm de la cánula es suficiente. Esta maniobra debe ser suave, una vez que se encuentra el plano la cánula se desplaza con mucha facilidad. Si esto no ocurre divulsionar con tijera nuevamente. Se debe seguir con la curvatura de la cánula la curvatura del globo ocular.

La dosis óptima es de 3 cc de anestésico, la administración es en forma de bolo.

Si al inyectar el líquido uno no observa equímosis, estuvo situado en el plano correcto.

• Hemorragia subconjuntival
• Diplopía temporaria en algunos pacientes

Las técnicas más importantes en bloqueo regional son el bloqueo retrobulbar (BRB) y el peribulbar (BPB)

La anestesia retrobulbar se hace para bloquear el ganglio ciliar y paralizar los músculos oculares. Esto se logra por una infiltración difusa de las porciones posteriores del cono muscular. Los nervios que no pasan por el cono muscular (frontal, lacrimal, infraorbitario y zigomático) llevan ramas para la conjuntiva y los párpados. Por lo tanto, no es posible el bloqueo de las mismas con una BRB de pequeño volumen. Se puede provocar una aquinesia total en un paciente que siente dolor durante la cirugía, se debe utilizar anestesia tópica en la conjuntiva o una inyección subconjuntival. Se puede colocar la inyección por un abordaje transcutáneo o transconjuntival. En la inyección transcutánea, la cánula alcanza el cono muscular atravesando el párpado, el tabique orbitario, la aponeurosis y la grasa de la órbita. En la transconjuntival, la cánula se inserta en el fondo de saco y pasa a través de la aponeurosis peribulbar directamente hacia en cono muscular (mayor riesgo de perforación del globo). La administración del bloqueo retrobulbar puede ser doloroso. Se puede combinar esta anestesia con alguna medicación endovenosa monitorizada por el anestesiólogo.

Ventajas de la técnica: requiere menos cantidad de infiltración anestésica en la órbita que el bloqueo peribulbar (3 a 4 cc). Inicio rápido de la analgesia y aquinesia. Se coloca una única inyección en la órbita.

Desventajas: causa más dolor que el BPB, puede requerir uso adicional de medicación intravenosa con el fin de sedar al paciente y complementar la anestesia con un bloqueo del nervio facial, para eliminar la función del orbicular (técnicas de Van Lint’s, Nadbath’s o Atkinson’s). Colocando un volumen de anestésico mayor dentro del cono (6 a 7 cc), no será necesario el bloqueo del facial.

Presenta complicaciones serias con compromiso de la visión: hemorragia retrobulbar, daño al nervio óptico, oclusión de la arteria central de la retina, perforación del globo y émbolos a la circulación retinal o coroidal. Complicaciones con compromiso de vida: estimulación del reflejo oculo-cardíaco (ROC), diseminación del anestésico por la vaina del nervio óptico al SNC, causando depresión del SNC, depresión respiratoria y paro cardíaco.

Aguja Atkinson para anestesia retrobulbar.

Hamilton notó la siguiente incidencia en una serie de 5235 BRB:

• Equímosis 1:33
• Respuesta vasovagal 1:200
• Temblor 1:400
• Anestesia tronco cerebral 1:650
• Otros efectos SNC 1:875
• Hemorragia retrobulbar 1:1050
• Perforación escleral 1:5235
• Atrofia óptica 1:5235

Las complicaciones que ocurren por las técnicas locales de bloqueo, se manifiestan generalmente dentro de los 20 minutos de efectuada la inyección. Signos y síntomas de algunas complicaciones a tener en cuenta durante el procedimiento anestésico:

• Perforación del globo: Dolor ocular inmediato, hemorragia intraocular, inquietud, pérdida de visión e hipotonía, la cual es más notoria al examinar el ojo luego de la compresión con el balón de Honan. Estas complicaciones tienen como factor de riesgo: procedimientos realizados por no-oftalmológos, ojos largos, paciente poco colaboradores. Generalmente al usar agujas largas, con puntas filosas, en inyecciones superiores con un ángulo incorrecto en la inserción de la misma (ojos largos L.A. > 24 mm).

• Hemorragia retrobulbar: Equímosis de párpados y conjuntiva, proptosis subconjuntival acompañada de dolor y PIO elevada, "ojo firme". La no resolución de esta excesiva presión sobre el globo ocular, resultara en isquemia del nervio óptico y retinal con la consecuente perdida visual.
• Pérdida visual y palidez del disco óptico por trauma directo al nervio óptico o a los vasos en la órbita. Ocurre al manipular agujas largas que llegan al cono muscular asociado a una incorrecta posición del globo (mirada hacia arriba o abajo).
• Inyección sistémica intraarterial: Se evidencia por paro cardio-pulmonar y convulsiones. La causa es un flujo retrógrado a la carótida interna con acceso a las estructuras del cerebro medio.
• Inyección a la vaina del nervio óptico: Esto produce una inyección subdural o subaracnoidea que conduce a agitación, confusión, ptosis, midriasis, vómito, ceguera contralateral (por reflujo de la droga por el quiasma), convulsiones, debilidad, depresión respiratoria y cardíaca. Todo esto ocurre dentro de los 5 minutos.
• Respuestas por pánico, dolor o reflejo oculo cardíaco: Puede producir diaforesis, bradicardia, arritmia y asistolia, como respuesta vagal. La apnea puede preceder al paro cardíaco: un oxímetro puede salvarle la vida al paciente.
• Trastornos en la motilidad ocular: Diplopia post-quirúrgica, la cuál generalmente es transitoria. El músculo recto inferior es el más vulnerable.

Medidas a tomar antes de la inyección:

El paciente es instruido a mirar recto hacia delante, la posición adecuada de la mirada es en posición primaria.
La perforación del globo anterior al ecuador del ojo ocurre cuando se realiza el bloqueo con el paciente manteniendo los ojos cerrados. Las lesiones posteriores al ecuador surgen cuando el paciente miope voltea el ojo fuera de la aguja.
Colocando el dedo índice sobre el reborde orbitario y realizando una suave presión, uno logra elevar ligeramente el globo ocular, obteniendo de esta manera más espacio y seguridad al momento de la colocación de la aguja.

Técnica

1- Infiltración de piel: inyecte 0,5 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina, utilizando una aguja de ½ pulgada (12mm – n° 27). Infiltración subcutánea en la unión del tercio lateral y dos tercios mediales del párpado inferior justamente arriba del anillo orbitario.

2- Use una aguja n° 23 de 1.25 pulgadas (31mm). La misma es insertada en el área de piel previamente infiltrada.

3- La aguja es dirigida en forma perpendicular a la superficie de la piel. La aguja inicialmente se dirige paralela al piso de la órbita y es angulada hacia abajo, hasta que la punta ha pasado el ecuador del globo y luego se dirige posteriormente en la órbita a una profundidad de 1 pulgada (24 mm). Una vez que la aguja pasa el ecuador del globo, se dirige ligeramente más bajo que el ápice orbital hacia la parte inferior de la fisura orbital superior, sin cruzar el plano medio sagital, dentro del cono muscular. El bisel de la aguja debe estar hacia el globo ocular para reducir las posibilidades de perforación. El centro de la aguja no debe ir más allá del anillo orbital inferior. Siempre, antes de inyectar, aspire primero para evitar la inyección intravascular.

4- Comenzando en el cono muscular, se hace la inyección de 4 ml de bupivacaína al 0.75%. La solución anestésica debe ser inyectada lentamente, retirando la aguja suavemente durante la inyección. Este método permite administrar la solución en un área mayor, más que un bolo único el cual puede traer complicaciones como anestesia incompleta de algunas estructuras. El músculo oblicuo superior, el cual está fuera del anillo de Zinn, no será paralizado después del bloqueo retrobulbar; por lo tanto, el ojo tendrá un movimiento de intorsión cuando se le solicita al paciente mirar hacia abajo.

5- Realizar compresión orbitaria a 30 mmHg por 15 minutos.

El BPB produce insensibilidad por medio de la infiltración del ganglio ciliar, e inmovilización del ojo y del cierre palpebral a través de la infiltración de los MEO y del músculo orbicular.

Ventaja: la aguja se aleja del globo, del nervio óptico, de la lámina de la duramadre y del foramen óptico mucho más que en la técnica retrobulbar. El anestésico difunde dentro del área de la órbita. La aguja quedará fuera del séptum intermuscular, cerca de los músculos rectos inferior y lateral, pasando apenas el ecuador del globo. No necesita bloqueo facial. Son menos frecuentes complicaciones como hemorragia retrobulbar, alteraciones sobre el SNC, anestesia del tronco cerebral, perforación escleral y daño del nervio óptico en el BPB.

Desventajas: Mayor volumen de infiltración anestésica. Los párpados inicialmente pueden estar más tensos y el paciente puede presentar equímosis peri-orbitaria. El bloqueo peribulbar toma de 10 a 15 minutos para lograr una anestesia y aquinesia adecuadas. Hasta que el procedimiento se domine, puede resultar en aquinesia parcial y bloqueo incompleto.

El paciente es instruido a mirar recto hacia delante, la posición adecuada de la mirada es en posición primaria.
Se le explicará al paciente que puede tener una sensación de "presión" o "ardor" durante la colocación del anestésico en la órbita.
Colocando el dedo índice sobre el reborde orbitario y realizando una suave, uno logra elevar ligeramente el globo ocular, obteniendo de esta manera más espacio y seguridad al momento de la colocación de la aguja.

Técnica:

1- Infiltración de piel: inyecte 0,5 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina, utilizando una aguja de ½ pulgada (12mm – n° 27). Infiltración subcutánea en la unión del tercio lateral y dos tercios mediales del párpado inferior justamente arriba del anillo orbitario. La presencia del habón subcutáneo asegura una introducción totalmente indolora en el paso siguiente.

2- Use una aguja 23 de una pulgada (25mm). Preparar en una jeringa de 10cc, 5 ml de clorhidrato de bupivacaína al 0,75%, 5 ml de lidocaína al 1% y una ampolla de hialuronidasa). Siempre, antes de inyectar, aspire primero para evitar la inyección intravascular. El lado biselado debe ser dirigido en dirección del globo ocular.

3- Colocar 1 cc luego de atravesar el orbicular y antes del ecuador del globo. Permaneciendo afuera del cono y en una dirección ligeramente supero medial se inyectan 4 cc del anestésico.

Aplicar presión al globo y a la órbita después de estos grandes volúmenes de solución anestésica, 30 mmHg por 15 minutos, esto ayudará a bajar la PIO y a distribuir el anestésico posteriormente. En el 15 a 20% de los BPB al chequear la función del párpado superior esta aún se encuentra presente.

4-La infiltración de la piel del párpado superior, se aplica en el pliegue del párpado superior entre la depresión supraorbital y la tróclea.

5- Entre la depresión supraorbital y la tróclea se coloca 1 cc inmediatamente posterior al orbicular y sobre el ecuador nasal superior del globo, la aguja es avanzada paralela al techo de la órbita, permaneciendo lejos del globo. Luego dirigir posteriormente la aguja por fuera del cono muscular, (en dirección a la fisura orbital superior) e inyectar el resto del anestésico al pasar el ecuador (3 a 4 cc). Esta inyección sobre el párpado superior se asocia a ptosis prolongada y a mayor riesgo de perforación ocular.

Otra vía posible es a través de la carúncula, para esta segunda inyección.

Es importante realizar un masaje de la órbita infiltrada, se observa una elevación de 11,44 mmHg (8.97 a 13.90 mmHg) con 10 cc de anestésico en la órbita. Luego de una compresión se obtiene una caída significativa a 2.42 mmHg (0.49 a 4.34 mmHg).

Una modificación a la técnica, es la colocación de una inyección peribulbar única, la cual requiere 5 cc de xylocaína al 1-2% con o sin hialuronidasa, inyectados con una aguja de 23G, a través de la zona temporal del párpado inferior, luego de llegar a la altura del ecuador del globo, se dirige la punta de la aguja ligeramente hacia arriba "como si uno quisiera elevar levemente el globo ocular", al inyectar el anestésico se observara la caída de párpado superior en forma lenta acompañando el bolo anestésico. Es probable que en algunos casos la aquinesia no sea completa pero la analgesia será satisfactoria durante la cirugía. Es muy buena opción en caso de cirugía de catarata o glaucoma, el comienzo de su acción es rápido (8 minutos) y el tiempo aproximado de anestesia 40 - 50 minutos.
También se puede combinar 50-50 de lidocaína y bupivacaína, con lo que uno logra prolongar la acción. Prestar atención a la caída del párpado superior y a la tensión del globo ocular durante el procedimiento, estos parámetros marcan la cantidad adecuada de anestésico a inyectar.

La aquinesia del músculo orbicular es inducida para impedir el cierre de los párpados. La infiltración directa del músculo se asocia con una tumefacción del párpado que puede interferir en el curso de la operación. La aquinesia preauricular requiere una pequeña inyección de anestésico. Bloquea todas las fibras cigomaticotemporales pero puede también bloquear las ramas descendentes, que pueden provocar parálisis bucal transitoria. La aquinesia paraorbital infiltra el nervio por encima del reborde orbitario. La infiltración de las fibras que inervan las partes más externas del músculo orbicular es importante, dado que son particularmente activas en el cierre de los párpados.
Técnica de bloqueo del facial, se inyecta aproximadamente 1 cc a 1 cm por delante del tragus, es decir por delante del cóndilo del maxilar (que puede ser localizado por palpación cuando se abre y se cierra la boca).

A: Preauricular, B: Reborde orbitario temporal superior y temporal inferior.

Inyección paraorbitaria: la punción se hace sobre el punto más alto del arco cigomático, y permite el acceso en todas direcciones. La aguja se inserta hacia arriba y en dirección nasal a lo largo del margen orbitario óseo. La aguja se retira hasta la punta antes de cambiar de dirección. Se inyecta 1 a 2 cc en cada punto.

Evaluación y tratamiento en caso de hemorragia orbitaria aguda:

Todo oftalmólogo debe conocer que hacer y como ejecutar algunas maniobras que pueden lograr que el paciente preserve su visión. Se produce por aumento de la presión orbitaria en presencia de un ojo intacto. Ocurre en el 1 a 2% de las inyecciones retrobulbares.

Mecanismo de la pérdida de visión: los contenidos orbitarios se encuentran dentro de una cavidad inextensible compuesta por los huesos orbitarios y el diafragma que forman los párpados ("círculo palpebral" formado por los márgenes superior e inferior de los párpados traccionados hacia fuera y hacia la órbita, junto con los márgenes laterales traccionados hacia dentro y adelante). Cuando se produce una hemorragia, la presión intraorbitaria aumenta y puede exceder la presión de perfusión arterial. La pérdida de visión es en general secundario a la isquemia del nervio óptico por la afectación de las arterias ciliares cortas posteriores. El tiempo disponible para tratar al paciente se extrapola de trabajos experimentales con monos rhesus donde se demostró que luego de 90 minutos de ocluida la arteria central de la retina, la lesión es irreversible.

1. Compresión firme durante 3 a 4 minutos para detener la hemorragia.
2. Masaje digital o balón de Honan para disminuir la presión orbitaria. Debe controlarse la PIO, que refleja la presión dentro de la órbita, el reflejo pupilar aferente y la AV. El objetivo del tratamiento es llevar la tensión ocular a menos de 40 mmHg, en ausencia de defecto pupilar aferente. El 90% de los casos responden a estas maniobras. Si la órbita sigue "firme", controlar la perfusión de la arteria central de la retina.
3. Para disminuir la presión orbitaria en casos refractarios a las medidas anteriores, se debe expandir quirúrgicamente el volumen orbitario.

Cantotomía y cantolísis inferior: produce una expansión antero-posterior al desinsertar parte del círculo palpebral formado por el párpado inferior, y permitir la protrusión del globo. Esto aumenta el volumen de la órbita y como consecuencia, reduce su presión.

Técnica: Cantotomía

Incisión para aumentar la circunferencia palpebral si se hace sobre el rafe muscular externo y alivia así la presión del margen palpebral lateral.

Este rafe se encuentra en la línea de unión de los márgenes palpebrales interno y externo y se toma aplicando una tijera recta al canto temporal de manera que su mango se encuentre directamente por encima del ángulo nasal. Para evitar que la piel, tejido graso, músculo y el ligamento palpebral externo se desplacen durante el corte, se las corta con un solo cierre de la tijera; las capas de tejido pueden adelgazarse de antemano por compresión con un clamp para facilitar el corte.

La cantólisis, o sección de los ligamentos palpebrales, se emplea cuando estas bandas impiden que el círculo palpebral se eleve en forma adecuada.
Si el ligamento lateral externo tenso impide la elevación del círculo palpebral, se separan sus ramas de la inserción perióstica. Esto aumenta el volumen de la órbita y como consecuencia, reduce la presión, permitiendo la protrusión del globo ocular. Muchas veces la realización de la cantólisis inferior es suficiente, se debe verificar que el párpado inferior está completamente desinsertado del reborde orbitario.

Las inserciones ligamentosas se ubican a partir de la incisión para la cantotomía sondando hacia arriba y abajo a lo largo del margen interno de la órbita. Cortando directamente sobre el periostio se ayudará a impedir la hemorragia. La tracción sobre el tarso facilita la identificación de los ligamentos y permite juzgar el efecto del procedimiento.

Es importante la comunicación y la educación preoperatoria con el paciente para lograr aliviar la ansiedad y obtener la cooperación máxima al momento de la cirugía.
La anestesia tópica y/o regional ofrece muchas ventajas para el paciente ambulatorio, el médico debe informar al paciente el método que se considera mejor para él, teniendo en cuenta la condición médica y emocional del paciente y los límites del cirujano. De esta manera, el paciente es partícipe en la elección del plan anestésico.
Pacientes que no pueden cooperar, entender consignas en forma clara o comunicarse adecuadamente no serán buenos candidatos para una anestesia local. Pacientes con barreras de lenguaje, sordos, trastornos psicopatológicos, parkinsonianos, claustrofóbicos, trauma ocular perforante necesitaran anestesia general.

Selección del paciente
Evaluación apropiada de un internista.
Ya fue tratado con anterioridad.

Se le indica al paciente no ingerir alimentos sólidos desde 6 horas antes del procedimiento quirúrgico y con respecto a los líquidos 3 hs.

1. Colocar una gota de anestesia tópica antes de iniciar la dilatación, para evitar la irritación producida por los midriáticos.
2. Mantener los ojos cerrados durante la dilatación para evitar la desecación.
3. Usar tropicamida al 1%, ciclopentolato al 1%, como agentes anticolinérgicos, y fenilefrina al 2.5%, como agente adrenérgico, cada uno de ellos 4 veces, comenzar 60 minutos antes de la cirugía. Uno debe ser cuidadoso en pacientes con arritmias cardíacas, el uso de sustancias adrenérgicas pueden ser absorbidas sistémicamente cuando se colocan en forma tópica. La administración tópica de fenilefrina puede causar reacciones sistémicas adversas, incluyendo hipertensión arterial y arritmias ventriculares. Aunque dichas reacciones no son habituales, deben tenerse en cuenta. Asimismo, la fenilefrina administrada en pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa o antidepresores tricíclicos puede fomentar una reacción adrenérgica exagerada. En general, se considera que con el uso de la solución al 2.5% se minimizan las reacciones adversas.
4. Pacientes medicados con pilocarpina, deben suspender en caso de cirugía de catarata, tres días antes la medicación.
5. Se puede colocar en 500 ml de la BSS, 0.5 ml de epinefrina intracardíaca 1:1000. Con el objetivo de mantener la dilatación.
6. Usar antiinflamatorios no esteroides tópicos para mantener la dilatación. Un esquema posible es una gota cada 30 minutos, dos horas antes de la cirugía.

Ojo contralateral
Colocar una gota anestésica, "más fácil para el paciente mantener los ojos abiertos". Cubrirlo con alguna lágrima en gel.

Para obtener una buena difusión de la anestesia y lograr disminuir la PIO se coloca el balón de Honan, a 30 mmHg por 20 minutos, sobre el ojo a ser operado. También se obtienen buenos resultados por medio de maniobras digitales, realizadas durante 15 minutos.
En los pacientes que se va a desarrollar una queratoplastia penetrante o cirugía de glaucoma, la PIO debe ser reducida por la instilación de una gota de apraclonidina 30 minutos antes de la cirugía.
En pacientes con hipertensión ocular se puede considerar el uso de manitol preoperatoriamente, empleando 0.5 – 1g/kg de peso de una solución al 20%. Recordar que esta maniobra podría precipitar la insuficiencia cardíaca congestiva y edema pulmonar por sobreexpansión del espacio intravascular.

Es importante lograr un espacio de aire sobre la parte inferior del rostro, utilizando un puente (metálico, plástico o cartón) que suspende el campo quirúrgico y enviar aire u oxígeno a través de una cánula nasal

Se coloca en decúbito dorsal al paciente en la mesa de operaciones, de forma tal que la cabeza se encuentre al nivel del final de la mesa. El iris del paciente debe estar paralelo al piso.

Las metas de la sedación son disminuir la ansiedad, crear amnesia y mantener al paciente despierto, alerta, calmado y cooperador. Si no es posible contar con un anestesista durante la cirugía, se puede considerar el uso de diazepam 0.1-0.2 mg/kg (2.5 a 5 mg oral o intramuscular), sesenta minutos antes de la cirugía, como ansiolítico. En este caso, será sumamente importante lograr un bloqueo sin dolor para el paciente.
El suplemento con drogas narcóticas no es necesario con el uso de la anestesia regional ya que esta provee el bloqueo analgésico. Las drogas narcóticas aumentan el riesgo de nauseas y vómitos post-operatorios. Si es necesario usar drogas narcóticas se debe agregar medicación antihemética.

Efectiva medicación preoperatoria cuando se asocia a analgésicos como la meperidina.

Una dosis hipnótica inducirá sueño dentro de los 20 a 60 minutos el cual persistirá por 3 horas.

Una sobredosis de barbitúricos, produce hipoventilación y depresión cardíaca, no se debe administrar más de 300 a 500 mg de pentobarital.

• Derivados de las Benzodiazepinas: Diazepam, efectivo en el manejo de la ansiedad. Valium (Diazepam) puede ser administrado en forma IM o EV. Cuando se administra junto con narcóticos analgésicos, la dosis de los narcóticos debe ser reducida a 1/3 o menos. Se puede hacer un suplemento de 1.25 a 2.5 mg de diazepam o 1 mg de midazolam EV lento, en el momento de la cirugía, lo cual producirá suficiente relajación y disminución en la ansiedad sin somnolencia
• Lorazepam: dosis recomendada 2 a 4 mg EV o IM, causa sedación, amnesia y es un efectivo ansiolítico. Su efecto persiste por 6-8 horas.
• Midazolam: Solución 5 mg/ml. Sedante soluble en agua, de rápida acción y eliminación. La sedación comienza 3 a 5 minutos de su administración EV. No produce irritación en los tejidos.
• Methohexital sódico: (Brevital) no contiene sulfuro lo cual es importante en pacientes alérgicos a esta sustancia. Tiene un rápido comienzo y una corta duración. Dosis es 50 a 120 mg (5 a 12 ml de una solución al 1%)
• Propofol: hipnótico intravenoso. Una inyección EV produce hipnosis dentro de los 40 segundos. Puede ocurrir un dolor local durante la inyección, la cual puede reducirse con una inyección previa de lidocaína EV. Dosis adulto 2 a 2,5 mg/kg (aprox. 40 mg cada 10 segundos hasta el comienzo de la inducción). Se debe reducir la dosis a 1-1,5 mg/kg en pacientes mayores o debilitados. Rápida recuperación (15 minutos).

La cirugía ambulatoria y la anestesia local han acortado el tiempo pre y post-quirúrgico del paciente. Se convirtieron en necesidad, medicaciones pre-operatorias con un tiempo de inicio corto. Analgésicos como la meperidina, el cual para llegar a su efecto máximo necesita aproximadamente una hora o más si la vía de administración es IM, no es adecuado.

• Meperidina: (Demerol) comúnmente usado como analgésico en cirugías oculares. Luego de su inyección IM, su efecto analgésico aparece dentro de los 15 minutos, pero el efecto máximo recién comienza a la hora. Por lo que debe ser dado 45 a 90 minutos antes de comenzar la cirugía. Generalmente se lo asocia a un barbitúrico como medicación pre-anestésica.
• Morfina: muy efectiva. Dura su efecto por 4-6 horas. Puede causar depresión respiratoria, lo que lleva a una hipoventilación y a un aumento de la tensión de dióxido de carbono. Esto lleva a un aumento de la presión intracraneana. Náuseas y vómitos como efectos colaterales.
• Fentanyl: es un potente analgésico. Una dosis de 0,1 mg es equivalente a 10 mg de morfina o 75 mg de meperidina. Su comienzo de acción luego de la inyección EV es inmediato y la duración de 30 a 60 minutos. Luego de su aplicación IM, el comienzo se da a los 7-8 minutos y su duración es de 1-2 horas. Su efecto en la depresión respiratoria puede persistir más tiempo que su efecto analgésico, por lo que el paciente debe ser monitorizado constantemente. Comúnmente se asocia el fentanyl simultáneamente a un sedativo como el midazolam (Versed).
• Nalbuphine: narcótico sintético. EV el comienzo de su acción es a los 2-3 minutos y su duración es de 3-6 horas. Dosis adulto 10 mg. Tiene una baja incidencia en efectos colaterales.

No se conoce medio alguno para realizar la esterilización total del campo operatorio. La meta es minimizar el número de organismos en la superficie quirúrgica (párpados y conjuntiva).La piel de los párpados y las pestañas se trata con desinfectantes tópicos. Las glándulas palpebrales deben ser desinfectadas nuevamente al fin de la fase preoperatoria dado que pueden haberse extruido gérmenes con la inserción del campo quirúrgico autoadhesivo y los separadores palpebrales. Con los apósitos adhesivos impermeables que cubren las pestañas y el borde libre palpebral se obtiene protección adicional.

Esta probado que la conjuntiva debe tratarse con iodopovidona al 5%, debe penetrar en todos los pliegues llegando hasta el fondo de saco, luego se irriga con solución salina balanceada después de 5 minutos de contacto. Una gota de iodopovidona sobre la superficie ocular, equivale a 3 días de antibióticos tópicos. Su eficacia aumenta más si el paciente se colocó ATB tópicos previo a la cirugía. Importante, preguntar si el paciente es alérgico al Yodo en cuyo caso estaría contraindicado usar este antiséptico. Dado que el campo operatorio no está completamente estéril a pesar de todas las medidas, cualquier manipulación intraocular plantea un riesgo de infección que puede ser reducido colocando límites para las indicaciones de tales medidas. El líquido acumulado en el saco conjuntival debe eliminarse continuamente para evitar que penetre al interior del ojo a través de una herida. Las partes de los instrumentos que se introducen en el ojo no deben ponerse en contacto con dedos/guantes, párpados, pestañas o conjuntiva. Como regla general, el riesgo de contaminación aumenta con la duración de la operación. El uso de gotas antibióticas pre-operatorias se usan de 1 a 3 días antes de la cirugía. El objetivo es disminuir el número de colonias bacterianas sobre la superficie conjuntival. Se sugiere uso de fluoroquinolonas por su espectro de acción. Un punto de controversia es la colocación de vancomicina en el suero. Se sugiere no hacerlo, ya que su uso en forma profiláctica aumenta el riesgo de desarrollo de microorganismos resistentes.

Todas las técnicas anestésicas son altamente efectivas. Es importante pensar en las motivaciones del paciente, las características anatómicas del ojo y la órbita, la técnica quirúrgica, el "tiempo quirúrgico", y la habilidad del cirujano.

Bibliografía:

Albert DM, Jakobiec FA: Principles and Practice of Ophthalmology. Philadelphia: W.B. Saunders, 1994. Vol. 5; Chapter 230
Boyd B. Highlights of Ophthalmology: Atlas de cirugía ocular. El Dorado: Highlights of Ophthalmology, 1997. Volumen I, p. 4-20: 1993.
Mauger TF, Craig EL. Ocular Drug Handbook, Section II: Ocular Drugs, Anesthetics.Saint Louis: Mosby 1996.
Eisner G.: Cirugía del Ojo: introducción a la técnica operatoria,Capítulo III, Preparación del campo operatorio, Buenos Aires: Panamericana, 1984.
Padilha M.A., Argento C., Lu L.W. Facoemulsificación: de lo básico a lo avanzado. Capítulo 2. Rio de Janeiro: RioMed, 1996.
Rosenfeld S.I. et al.: Effectiveness of Monitored Anesthesia Care in Cataract Surgery. Ophthalmology 1999;106:1256-1261.
Charlton JD., Weinsten GW.: Cataract Surgery. Duane’s Clinical Ophthalmology. Vol 6. Chapter 6. Revised Edition 1999, Lippincott Williams & Wilkins
Devoto MH. Evaluación y Manejo del trauma orbitario. Curso Conjunto Consultores Oftalmológicos – The Cleveland Clinic Foundation. Buenos Aires. Marzo 1997.

Diccionario terminológico de ciencias medicas, 12° ed. Barcelona: Salvat, 1894.
Albert DM, Jakobiec FA: Principles and Practice of Ophthalmology. Chapter 230. Pag:2851. W.B. Saunders Company,1994.
Backer CL, Tinker JH, Robertson DM: Myocardial reinfarction following local anesthesia for ophthalmic surgery. Anesth Analg 59:257-261,1980.
Rosenfeld SI et al.:Effectiveness of Monitored Anesthesia Care in Cataract Surgery. Ophthalmology 1999;106:1256-1261.
Thompson ET Jr.: The National Survey of Local Anaesthesia for Ocular Surgery. I. Survey methodology and current practice. Eye 1999 Apr;13(Pt2):189-95.
Leaming DV: Practice style and preferences of ASCRS members: 1988 survey. J Cataract Refract Surg 15:689,1989.
Cunningham AJ, Barry P: Intraocular pressure. Physiology and implications for anesthetic management. Can Anaesth Soc J 33:195-208, 1986.
Weiss J., Deichman C.: A comparison of retrobulbar and periocular anesthesia for cataract surgery. Arch. Ophthalmol 107:96-98,1989.
Judge AJ [et a]. Corneal endothelial toxicity of topical anesthesia. Ophthalmology 1997;104:1373-9
Naor J, Slomoic AR. Anesthesia modalities for cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2000;11:7-11.
Carino N.S [et al]. Topical tetracaine versus topical tetracaine plus intracameral lidocaine for cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1998;24:1602-8.
Crandall A.S [et al]. A comparison of patient comfort during cataract surgery with topical anesthesia versus topical anesthesia and intracameral lidocaine. Ophthalmology 1999;106:60-6.
Gills Jp, Cherchio M, Raanan MG. Unpreserved lidocaine to control discomfort during cataract surgery using topical anesthesia. J Cataract Refract Surg 1997;23:545-50.
Tseng SH, Chen FK. A randomized clinical trial of combined topical-intracameral anesthesia in cataract surgery. Ophthalmology 1998;105:2007-11.
Koch PS: Efficacy of lidocaine 2% jelly as a topical agent in cataract surgery . J Cataract Refract Surg 1999,25:632-634.
Gimbel H.V. Topical Anesthesia: not always splash and dash. Modern Cataract Surgery. Ophthalmology Interactive 1998. Boston.
Crandall A.S.: Ocular Anesthesia for Small-Incision Cataract Surgery. LEO Clinical Update Course on Cataract. Ophthalmology Interactive. 1999. Boston
Fishkind W.J.: Topical Anesthesia. Modern Cataract Surgery. Ophthalmology Interactive 1998. Boston.
Williamson C.L.: Topical anesthesia using lidocaine. In: Fine I.H., Fichman R., Grabow H. Clear-corneal cataract surgery and topical anesthesia. p.121-128. Thorofare: Slack, 1993.
Lanzetta P., Virgili G., Crovato S., Bandello F., Menchini U.: Perilimbal topical anesthesia for clear corneal phacoemulsification. J Cataratct Refract Surg 2000; 26:1642-1646.
Friedman D.S [et al]. Synthesis of the literature on the effectiveness of regional anesthesia for cataratct surgery. Ophthalmology 2001;108:519-529.
Fukasaku H, Marron JA. Pinpoint anesthesia: a new approach to local ocular anesthesia. J Cataract Refract Surg 1994;20:468-71.
Kapran LJ, Uyar M, Eltutar K, Dincer N. One quadrant sub-tenon´s capsule anesthesia in anterior segment surgery. Eur J Ophthalmol 1996;6:131-6.
Khoo BK, Lim TH, Young V. Sub-Tenon´s versus retrobulbar anesthesia for cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers 1996;27:773-7.
Azmon B., Alster Y., Lazar M., Geyer O.: Effectiveness of sub-Tenon’s versus peribulbar anesthesia in extracapsular cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1999; 25:1646-1650.
Tokuda Y., Oshira T., Amano S., Yoshitomi F., Inouye J.: Anesthetic dose and analgesic effects of sub-Tenon’s anesthesia in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1999;25:1250-1253.
Hamilton RC, Gimbel HV, Strunin L: Regional anesthesia for 12.000 cataract extraction and lens implantation procedures. Can J Anaesth 35:615-625, 1988.
Edge R.,Navon S.: Scleral perforation during retrobulbar and peribulbar anesthesia: risk factors and outcome in 50.000 consecutive injections. J. Cataract Refract Surg 1999;25:1237-1244.
Kimble, J.A., Morris, R.E. [et al]: Globe perforation from peribulbar injection. Arch. Ophthalmol. 105:749,1987.
Bowman R., Liu C., Sarkies N.: Intraocular pressure changes after peribulbar injections with and without ocular compression. Br J Ophthalmol 1996 ;80(5):394-7.
Devoto MH. Evaluación y Manejo del trauma orbitario. Curso Conjunto Consultores Oftalmológicos -The Cleveland Clinic Foundation. Buenos Aires. Marzo 1997.
Speaker MG., Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmology 1991;98:1769-1775.

© Consejo Argentino de Oftalmología